机械通气临床应用指南解读课件

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1、机械通气临床应用指南解读浙江省人民医院ICU孙仁华人工气道的建立上人工气道经口气管插管经鼻气管插管逆行气管插管术气管切开上人工气道口咽通气道：适用于舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，应注意鼻咽出血经口气管插管优点：操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除缺点：影响会厌的功能，患者耐受性差经口气管插管禁忌症张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）经口气管插管适应症严重低氧血症或高碳酸血症，

2、或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清除能力较差经口气管插管适应症存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气经鼻气管插管优点：较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受缺点：管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流经鼻气管插管禁忌症紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等颅底骨折逆行气管插管术指先行环甲膜穿

3、刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管逆行气管插管术适应症因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管逆行气管插管术禁忌症甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等无法张口穿刺点肿瘤或感染严重凝血功能障碍不合作者推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级）气管切开优点管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有助于气道分泌物的清除对会厌及声带功能影响少可进口进食耐受性好可长期留置气管切开缺点手术损伤遗留气道狭窄、疤痕等影响再次人工气道的建立手术操作需要时间，影响紧急抢救。气管切开

4、时机“能不切开的，尽量不切开；迟早要切的，迟切不如早切”1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估气管切开时机有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU住院天数，同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后。对于“早期”的确切定义也没有统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。目前倾向于2周内可考虑气管切开根据不同的疾病、病情状态适当调整气管切开适应症预期或需要较长时间机械通气治疗上

5、呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差减少通气死腔，利于机械通气支持气管切开适应症因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。高位颈椎损伤气管切开禁忌症切开部位的感染或化脓切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。经皮气管造口术（PCT）特点：操作方法简单、快捷，手术创伤小有报道：与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步

6、研究。推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（C级）人工气道的管理气囊压的监测：维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O；高容低压套囊不需要间断放气持续声门下吸引：研究表明可延缓VAP的发生，降低其发生率气道湿化：要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%包括主动湿化和被动湿化。人工气道的管理呼吸机管路的更换：频繁更换呼吸机管路会增加VAP的发生率。推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力（C级）推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引（B级）推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化（C级

7、）推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（B级）机械通气的目的纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张为安全使用镇静和肌松剂提供通气保障稳定胸壁机械通气适应症在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应考虑机械通气，且宜及早实施。经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。相对禁忌症严重肺出血伴有肺大泡

8、，肺气肿张