颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择

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1、颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择虽然诊断和治疗方法在不断的进步，但颅内感染仍然是可能导致死亡和残疾的一个重耍因素。颅内感染的患者，如果接受过抗生素治疗，脑脊液涂片和培养的阳性率低于50%[1],国内有文献报道培养的阳性率低者仅5.4%[2]。在目前实际工作中，经验性治疗仍然是我们治疗颅内感染这一严重疾病的重要手段3’4]。2004年，中华医学会发布了应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）XII一神经外科感染的防治[5同年，美国感染性疚疯学会（theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica）也发布了细菌性脑膜炎的处置实践

2、指南（Practiceguidelinesforthemanagementofbacterialmeningitis）,对经验性治疗的抗菌药物也提出了相应建议[4]。依据上述指导意见，2005年1月1日至2010年1月1日期间，我院共21例颅脑创伤术后颅内感染患者接受了相应经验性的抗菌药物治疗，现回顾性分析这些患者的临床资料，并对现阶段颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择做初步分析。1材料与方法1.1临床资料：2005年1月1F1至2010年1月1闩期间我院神经外科共颅脑创伤手术病人749人，其中发生颅内感染的患者共21例，发生比例为2.8%。其中男14例

3、,女7例。年龄18〜71岁，平均年龄42岁。21例颅内感染患者中:合并颅底骨折者11例，颅脑开放性损伤伴硬脑膜开放者6例，所有痫人均创伤后接受过开颅手术,颅内感染在手术后3〜13天出现，平均5.7天。1.2诊断依据：依据国家卫生部制定的《医院感染诊断标准（试行）》（上医发[2001]2号）：患者开颅手术后凡有不明原因的发热和（或）脑膜刺激征阳性者，经腰穿发现脑脅液（cerebrospinalfluid,CSF）炎性改贺：脑脊液常规化骑中白细胞〉10X106/L，白细胞分类中多核细胞＞55%，潘氏试验阳性。满足上述条件者尚需满足下述二条件之一：1脑脊液中培养出病原菌

4、或脑脊液涂片找到病原菌。2经抗菌药物治疗后症状体征消失，脑脊液恢复正常。结合临床实际，我们考虑上述诊断标准梢加补充“有脑脊液炎性改变，经抗菌药物治疗后脑脊液炎性改变不改善且病情呈恶化进展者也可诊断颅内感染”。1.3治疗方法：21例患者在考虑颅内感染后立即腰椎穿刺或脑室外引流留取脑脊液送常规、培养、生化，抽取血常规及血培养。留取脑脊液标本后立即停止原使用抗生素（半合成青霉素或头孢呋辛），更改为广谱抗生素治疗：其中使用刀古霉素+头孢曲松者6例（近2年因我院头孢曲松耐药菌增多，基本未再选用），万古霉素+头孢他啶者10例，哌拉西林/他唑巴坦3例。抗菌药物更改后，每日测量体

5、温，生命体征，每2-3日脑脊液及血常规等检查至病情好转。经验性抗菌药物使用后，如脑脊液培养出特定细菌，即根据培养及药敏结果更换适当抗生素。对脑脊液培养阴性的颅内感染，如首次经验性抗菌药物使用后3-7日后临床症状、脑脊液常规等仍无明显好转，则考虑更换抗菌药物，更换选择抗生素为：哌拉西林/他唑巴坦或或美罗培南或利奈唑烷+美罗培南。21例患者中。每日或隔日腰椎穿刺外引流放液者13例，脑室穿刺外引流者6例。腰椎持续外引流者2例。曾脑室穿刺引流管抗菌药物药物注入者5例，通过腰椎穿刺药物注入者2例。注入药物为0.9%氯化钠5毫升+庆大霉素8毫克。腰椎椎管内或脑室内药物注射次数

6、为2-6次。2结果2.1病原微生物:21例患者中仅6例（28.6%）脑脊液培养阳性。其中表皮葡萄球菌1例，人葡萄球菌1例，铜绿假单孢菌2例，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌1例，大肠埃希菌1例。2.预后：21例患者中，治愈17例，死亡4例.脑脊液培养阳性者6例中，经验性治疗后有4例临床症状己有好转（表皮葡萄球菌1例，人葡萄球菌1例，铜绿假单孢菌1例，大肠埃希菌1例），细菌培养结果报告后，进一步调整抗菌药物此4例患者均治愈。2例经验性治疗不好转者（铜绿假单孢菌1例，醋酸钙鲍曼复合不动杆菌1例），后虽然根据细菌培养结果针对性抗生素治疗，仍然症状恶化死亡。脑脊液培养阴性患者15例

7、中，经验性抗菌药物治疗无需调整的治愈11例（万古霉素+3代头孢9例，哌拉四林/他唑巴坦3例）。3例经验性抗菌药物初步治疗效果欠佳者，抗菌药物更换后，2例治愈（万古霉素+头孢曲松更换为哌拉四林/他唑巴坦）.2例死亡者：1例万占霉素+头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、利奈唑烷+美罗培南等先后应用无效死亡，1例拟诊颅内感染当日即死亡，经验性抗菌药物来不及调整。3讨论由于颅脑手术、颅底骨折、颅脑穿通性损伤、引流管等原因，可造成细菌的直接侵入形成颅脑创伤术后颅内感染［3］。做为神经外科的重症急症，当拟诊颅内感染后，应当尽快地取得脑脊液和血液标本送培养等各类检杳，适当的抗菌治疗耍

8、分秒必争'