昏迷的鉴别诊断和处置课件

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1、昏迷的鉴别诊断和处置广州军区总医院神经内科彭凯润昏迷的鉴别诊断和处置一、概述二、昏迷的病因三、昏迷的临床检查四、昏迷的诊断五、昏迷的治疗昏迷的鉴别诊断和处置一、概述（一）意识和意识障碍（二）昏迷的概念（三）意识障碍的分级（四）特殊的意识障碍概述（一）意识和意识障碍意识是指对内外环境的认知功能，即感受到自身和环境的存在。它必须建立在网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础上。意识障碍是指意识水平和意识内容受到损害。概述概述（二）昏迷的概念昏迷是一种无意识状态，是意识水平降到最严重的程度，或者说是一种最严重的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒的，睡眠时脑氧代

2、谢率是正常或增高（REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。概述（三）意识障碍的分级1．嗜睡为觉醒的减退，是意识障碍的早期表现。病人精神萎靡，动作减少，表情淡漠，常持续地处于睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单地回答问题，停止刺激即又入睡。2．昏睡患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，并能作简短、模糊而不完全的答话，当外界刺激停止时，立即又进入昏睡。自发性言语较少，可见到自发性肢体活动。3．浅昏迷仍有较少的无意识自发动作，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有躲避反应及痛苦表情，但不能回答问题或执行简单的命令。角膜反射、光反射、咳嗽反射、吞咽反射、键反射及生命体征均无明显改变

3、。4．深昏迷自发性动作完全消失，肌肉松弛，对外界任何刺激均无反应，角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射、吞咽反射及键反射均消失，巴宾斯基征继续存在或消失，生命体征常有变化。概述概述Glasgowcomascale15分正常，14-12分浅昏迷，11-9分中昏迷，8-3分深昏迷概述（四）特殊的意识障碍1、闭锁综合症（lock-insyndrom）2、去皮质状态（decorticatestate）3、无动性缄默症（akineticmutism)4、植物状态（vegetativestate,VS)5、脑死亡（braindeath)概述1、闭锁综合症（lock-insyndrom）患者多无自发语言或完

4、全处于缄默状态，思维的表达仅通过睁眼、闭眼和眼球垂直运动来实现。患者对言语的理解多无障碍，四肢瘫痪，虽然不动不语，但意识是完全清醒的。本综合征主要累及双侧脑桥腹侧基底部，双侧皮质脊髓束和皮质脑干束，由于脑干的网状结构未遭破坏，因此意识不受损害。诊断标准：(1)能持久睁眼（应排除双侧眼睑下垂）；(2)检查可发现患者有认知活动；(3)失声或严重发声低下；(4)四肢瘫痪或不全瘫痪；(5)患者可通过眼球的垂直运动或眨眼示意。概述2、去皮质状态（decorticatestate）由于大脑皮质弥散性病变致皮质功能丧失，而皮质下功能保存的一种特殊意识障碍。1940年由Kretachmer首先报道称之

5、为无皮质综合征（apallicsyndrome).诊断标准：(1)能睁眼或出现无目的眼球游动，貌似清醒。(2)对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动。(3)脑干反射及自主神经功能存在，尚可出现原始反射。(4)睡眠一醒觉周期紊乱。(5)缺乏情感反应。(6)姿势异常，肢体屈曲或下肢伸展。概述3、无动性缄默症（akineticmutism)即醒状昏迷（comavigil),1941年由Cairns描述，主要由中脑至间脑的网状结构上行激活系统部分破坏所致。尚可累及额叶。诊断标准：(1)睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动。(2)意识障碍，患者几无或没有自发的言语或活动能力。(

6、3)随着指令偶可发出低声单音节，貌似应诺。(4）患者四肢不动，对疼痛刺激少许出现逃避反应。(5)肢体无痉挛或强直发生。(6)睡眠一醒觉周期保存。(7)EEG呈广泛a和0波。概述4、植物状态（vegetativestate,VS)指大脑严重受损、而脑干功能基本保存。美国神经病学会对VS的定义是：“一种睁眼意识障碍，有睡眠一醒觉周期，但对自身及环境完全缺乏认知”。诊断标准：目前国内外尚缺乏统一的PVS诊断标准，(1)认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。(2)保持自主呼吸和血压。(3)有睡眠一醒觉周期。(4)不能理解或表达语言。(5)能自动睁眼或在刺激下睁眼。(6)可有无目的性眼球跟随运

7、动。(7)丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态（PVS)的诊断标准:植物状态（VS)持续一个月以上者才能诊断为持续性植物状态。概述CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。该专业还制订了PVS的疗效标准（意识恢复标准）:（1）基本痊愈（意识恢复））12分；（2）明显好转：提高4-6分，但仍＜12分或CVS-TVS，或脱离V