建立中国溶栓医疗质量改进体系，还应提高公众意识

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1、建立中国溶栓医疗质量改进体系，还应提高公众意识赵顒勇陕丙丙安三桥武警工程大学医院内二科710086【摘要】脑梗死溶栓治疗的有效性早已被循证医学所证实。建立适合中国国情的急性缺血性卒中溶栓医疗质量改进体系，重点是提高患者规范化溶栓治疗率。由于患者方对溶栓治疗获益的认识不足及对治疗风险的顾虑，往往是溶栓治疗被延误的重要原因。临床实践中如何取得患者方的同意与理解，同样是指南应该重视的问题。【关键词】脑卒中；溶栓治疗；医疗质量；依从性脑梗死溶栓治疗的有效性早已被循证医学所证实，但国内外实施超早期溶栓治疗的情况并不

2、理想。美国国家卒中登记研究报告的溶栓比例波动在3.8-8.S%,加拿大卒中登记显示溶栓比例在8.1-10.2%,国内7城市754例缺血性卒中患者的溶栓比例仅为2.7%。［1］社会进步和医学科技飞速发展的今天，脑卒中溶栓治疗这一有效的方法为什么仍维持在如此低下的实施比例，不能不引起我们对卒中医疗质量的思考。1995年，组织型纤溶酶原激活物（tPA）在急性缺血性卒中的治疗的有效作用被确立。在美国，卒中医疗质量的改进始于20世纪90年代末期，在所有的医疗卫生改进措施中起步最早。15年后，美国卒中治疗己经形成了完

3、整的医疗规程。在两方人看来，中国所特有的社会、政治、立法和医疗卫生机构似乎可以为卒中医疗改进提供一个更好的机会［2］。欣慰的是，对于建立适合中国国情的急性缺血性卒中溶栓医疗质量改进体系，中国已经开始了大型项目的研究。2011年幵始，首都医科大学附属北京天武警工程大学医院内二科，陕丙丙安710086坛医院联合暨南大学第一附属医院，开始了中国的急性缺血性卒中溶栓医疗治疗持续改进项0—MOST研究。该项目的主要0的是在2012-2015年间，通过对北京、上海、广州为中心的急性缺血性卒中溶栓治疗模式的探索、研究和

4、向周围城市的辐射推广，显著缩短全国急性缺血性卒中患者从入院到接受溶栓治疗的吋间（DNT），显著提高急性缺血性卒中患者规范化溶栓治疗率，建立具有代表性、规范化的溶栓中心。主要的改进措施包括：公众教育体系建设、院前急救体系建设、院内急救体系建设、溶栓信息上报体系建设等。［4］事实上，该项研宄基本延续了美国的卒中医疗质量改进模式。建立中国溶栓医疗质量改进体系，笔者认为，当务之急是首先普及公众的溶栓治疗意识及正确认识医疗风险。客观来讲，随着社会的发展及我国医疗体制改革的逐渐深入，公众对脑卒中的早期识别及早期就诊的

5、要求是提高了，但是，对于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗及医疗风险还存在很大的误区。由于我国人U老龄化趋势、低文化程度的人群还占有相当大比例、传统的健康观念存在的误区（例如对肥胖、吸烟等危害的认识不够）等因素，卒中的高发与积极有效的治疗方法的实施欠缺是不争的事实。脑卒中是单病种致残率最高的疾病，卒中后不仅影响患者本人的生活质量,同时会影响其整个家庭的生活。卒中患者无论在经济上还是心理上都冇负扪，同吋对家庭和社会也带来了沉重的负担。做好卒中的一级预防以及减少卒中患者院前延误，对于普通老百姓来说，首先是要使他们认识

6、到卒中的危害性，认识卒中的早期识别、早期治疗的重要性，特别是缺血性卒中的超早期溶栓治疗的重要性。只有患者及家属的积极参与，提高缺血性卒中的医疗质量才能奋前提。近些年，一些名人的猝死让老百姓知道了心肌梗死危害的严重性，国人对于冠脉支架治疗的接受程度让我国的心脏介入手术迅速发展其至超过了西方国家。试想，如果普通老百姓都知道“脑梗了，赶紧去医院行溶栓治疗”，我国的卒中患者溶栓医疗质量怎能不会提高。循证医学的研究，催生了临床疾病诊疗指南。卒中中心的建立，真正改变了卒中临床医生的医疗行为。由于医疗机构设施、管理人员

7、的充分组合，急性卒中患者在卒中单元接受了高治疗iL有效的医疗服务。［5］事实果真如此吗？事实不以为然。虽然科学规范的临床指南对于医院内卒中患者的救治做了事无巨细的规范，但只是针对于医院方的行为。每一位在中国行医的医生都有体会，我们的医疗措施实施与否，一定程度上是取决于患者方的。我们现在推行各种临床指南，大多是采取了“拿来主义”，基本上是照搬了西方的模式，殊不知，国外的专家教授们在制定这些指南的吋候，可没奋想到医生治病时首先要保证医疗安全，要把病人及家属的意见放在首要位置以避免医疗纠纷。需要注意的是，脑梗死

8、的超早期溶栓治疗应属于急危重症的救治范畴，对于急危重症患者的救治，总是让人心有余悸。这些年，由于医疗纠纷引发的恶性案件令人发指。客观上，这类患者就医往往经历着生命中最脆弱、最无助的吋刻，这不仅是所患疾病本身所致，还因为患者及家属对突然发生或加重的疾病缺乏心理准备及物质准备。由于客观病情的紧迫性、患者和家属几乎没奋自主选择医院和医师的权利，对病情些许的变化即会产生疑问。往往初诊时陪护人员较少，救治过程中闻讯赶来的家属逐渐增多并带