妊娠期急性脂肪肝病例分享课件

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1、妊娠期急性脂肪肝病例分享武汉大学人民医院重症医学科王常永病史摘要患者，女，24岁主诉：停经40+3周，全身黄染3天现病史患者平素月经5/28天，末次月经2015-7-23，预产期2016-4-30，停经后自测尿HCG（+），在当地医院诊断为早孕。孕早期有恶心、呕吐等反应，孕4月自行消失。孕20周自觉胎动，孕期定期产检，无明显异常，孕晚期无头昏、头痛、视物模糊、心慌胸闷等不适。近3天感全身皮肤黄染，间断牙龈出血，无腹痛、腹胀及阴道流血，在外院查肝功能异常，遂转入我院，门诊以“孕2产0孕40+3周肝功能异常原因待查：妊娠期肝内胆

2、汁淤积症？急性妊娠期脂肪肝？头位”收入院。自怀孕以来，患者精神、饮食、睡眠均可，大便同上，小便正常，体力无明显改变，体重呈生理性增加。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史，否认乙肝、结核病史，否认药物及食物过敏史。体格检查：BP120/80mmHgR20次/分P80次/分T36.5℃患者神志清楚，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。妇科检查：腹围105cm，宫高36cm，胎心142次/分，律

3、齐，未及明显宫缩。辅助检查：2016-4-27外院腹部B超提示：晚孕，单活胎，头位。2016-5-4本院血常规：正常生化：ALT215U/LAST300U/LALP752U/LTBA65.50umol/LTBIL176.90umol/LDBIL147.60umol/LUrea5.00mmol/LCr95.00umol/LTCO219.0mmol/L凝血：PT24.80sPT-act26.10%APTT81.30sFIB0.62g/LD-Dimer5.72mg/LFDP27.07mg/LAT-III4.7%血糖：4.50mmo

4、l/L血氨：47.10umol/L尿胆红素：++腹部B超：晚孕，单活胎，头位，羊水少初步诊断孕2产0孕40+3周妊娠期急性脂肪肝头位MODS（肝、肾、凝血）鉴别诊断Hellp综合症(溶血、肝酶升高和血小板减少三联征）：除妊娠期高血压疾病和溶血指标异常外，虽血小板减少，极少发生FGH和意识障碍，肝病理检查提示非特异性炎症改变。重型病毒肝炎：患者肝功能明显异常，白细胞多正常，肾衰出现较晚，低血糖较少见，但肝昏迷较明显，体检和影像学检查多有肝脏缩小表现，肝炎病毒血清学检测呈阳性，肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死，缺乏急性脂肪变依据。

5、妊娠期肝内胆汁淤积症：瘙痒为首发症状，瘙痒和黄疽为突出表现，且贯穿于整个病程，分娩后很快消失，肝酶仅轻度升高，无精神障碍，凝血机制异常和多脏器损害等。Swansea诊断标准入科诊断孕2产1孕40+3周剖宫产产一活男婴左枕前位羊水过少妊娠期急性脂肪肝MODS（肝、肾、凝血）治疗方案给予纠酸、输血（血浆、冷沉淀）、护肝利胆、预防肝性脑病治疗抗感染治疗营养支持（蛋白补充）治疗维生素补充促进宫缩、抑酸护胃预防应激性溃疡必要时血浆置换治疗病情变化5月7日体格检查：BP140/90mmHgR16次/分P63次/分T36.5℃患者烦躁不安

6、，全身皮肤及巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，腹部伤口敷料干燥，肝脾肋下未及，双下肢无明显水肿。辅助检查：血常规：WBC12.68109个/L中性比82.60%PLT86.00109个/L生化：ALT48U/LAST53U/LALP349U/LTBIL279.34umol/LDBIL200.30umol/LUrea12.60mmol/LCr98.00umol/LTCO232.20mmol/L凝血：PT21.80sPT-act30.40%APTT58.50

7、sFIB1.11g/LD-Dimer7.36mg/L血糖：4.90mmol/L治疗方案考虑肝性脑病，行血浆置换+CRRT，连续6日患者神志转清5月15日，患者神志恍惚，再次行血浆置换5月16日，患者神志转清5月18日，患者转感染科继续治疗6月8日，患者神清，肝肾凝血功能正常，出院血浆置换及CVVH血浆置换及CVVH李佳宁等北京医学2015年第37卷第5期于艳等临床军医杂志2016年7月第44卷第7期如何选择血液净化方式根据患者肝肾衰竭的程度不同，针对性选择不同的血液净化治疗方式对于总胆红素水平≥300μmol/L，以PE为主

8、，联合HP，合并肾衰竭再联合CVVHDF，如果肾功能明显好转就以PE联合HP，或者单独应用，当总胆红素水平≤200μmol/L，以综合支持治疗为主。当严重肝功能衰竭，出现意识障碍肝性脑病时选择PE＋HP＋CVVHDF，加强清除患者体内各种可能的有害因子有毒物质当总胆红素≤200μmol/L