血透室质控管理

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1、血透室质控管理2环境管理仪器管理人员管理31血透室专业性强风险性高工作难度大医院感染高减少医院感染提高透析质量减少并发症制定规范的质控管理质量管理布局规范化消毒隔离管理水处理系统、血液净化设备的维护从业人员管理患者管理感染控制风险管理环境管理仪器管理人员管理环境管理一、血液净化室的设置与布局（一）血液净化室应布局合理、分区明确、标识清楚，设普通病人透析治疗间（区）、隔离病人透析治疗间（区）、水处理室、治疗室、候诊室、储存室、污处理室、办公室、更衣室等分开设置。（二）每个透析单元面积不少于3.2m2，床间距应在0、8m以

2、上（三）配备手卫生设备，包括：水池、非接触式水龙头、抗菌洗手液、速干手消毒剂、擦手纸巾。每个透析单元配备一瓶快速手消毒液。（四）配备足够的工作人员个人防护设备，如工作服、帽子、口罩、手套、鞋套、防水围裙、袖套、防护眼罩或护目镜、洗眼装置等。二、建立健全各项规章制度1、医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、库房制度、设备维护制度等。2、各级人员工作职责（医生、护士、技师和工勤人员）和各班岗位职责。3、血液净化各种方式的护理常规和操作流程。4、血液透析风险预案及人力资源紧急调配预案。环

3、境管理三、消毒隔离管理从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范的要求。环境管理仪器管理一、水处理系统水处理系统的运行及保养：每半年对水处理系统进行技术参数校对，应有记录；2.每台水处理机建立独立的工作档案，每天记录运行状态；3.水处理系统的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜根据厂家要求及水质情况进行更换；做好维护保养。仪器管理二、血液透析机维护与保养有相关注册证、生产许可证等；每台建立独立的运行档案记录（记录内容：每天使用的病人、使用后透析机的消

4、毒记录、透析机工作参数校准结果记录）；定期按要求进行消毒，化学消毒或热消毒；每月对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂浓度和设备消毒剂的参与浓度等。仪器管理三、透析用水的水质监测：每月一次透析用水细菌学检测记录，细菌数≤200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次；每3个月一次透析用水内毒素检测记录，内毒素含量≤2EU/ml；每台透析机每年至少检测1次；化学污染物检测：至少每年检测1次软水硬度及游离氯检测：至少每周进行1次。B液仪器管理四、透析液质量控制透析液制剂要求：透析液应由浓缩液（或干粉）加符合质控要求的透析用水配制

5、；购买的浓缩液和干粉，应具有相关证件；医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后按国家相关部门制的标准生产A液五、透析液质量控制透析液监测：每月一次透析液细菌学检测记录（透析液入口），细菌数＜200cfu/ml；仪器管理仪器管理血液透析室医疗废物管理1、在各种操作过程中产生的医疗废物，由科室工作人员分类放入统一规定的回收容器内，容器内装入统一的专用垃圾袋。2、感染性废物直接置于有感染性废物标识的黄色包装袋内。少量的药物性废物可以混入感染性废物,但必须在标签上注明。3、缝合针、刀片、玻片、玻璃试管

6、、空的玻璃安瓿以及一次性使用的注射器、输液器、输血器针头部分属损伤性废物，应分离后放入利器盒内。4、普通病人的排泄物、透析废液以及各种操作过程中产生的污水等液体废物，直接排入医院污水处理系统。5、含有汞的体温计、血压计等报废的医疗器具，以及废消毒剂交由设备科试剂中心集中处理。仪器管理1、透析器材必须经设备科库房领出，分类、分架存放在清洁、干燥的库房。要求距地面高度20-25cm、离墙5-10cm、距天花板50cm。2、如有外观破损、透析器破膜、过敏反应等不良事件应及时报告。3、报告流程：单例一般不良反应首先报告总务护士

7、和护士长酌情处理。2例以上且后果较严重者，报告护士长、主任，通知设备科与厂家联系分析原因。4、建立不良事件监测登记本，记录患者姓名、I透析号、器材名称、型号、批号、不良事件内容、处理方式。5、每月对不良事件进行分析小结。透析器材不良事件监测与报告患者管理新患者长期透析患者患者管理对患者和家属进行相关事项告知签署“血液透析医疗风险知情同意书”“建立临时性血管通路知情同意书”所有患者在透析前应进行肝炎系列、梅毒、HIV等血源性传染病的检查，根据检查结果分区分机透析。需建立血管通路（临时性和永久性）新患者患者管理长期透析患者

8、发放健康教育手册透析间期饮食和水分的控制内瘘的保护并发症的预防专业人员管理专业人员依法执业：1.从业医师、护士、技师持有执业证书；2.经过血液净化岗位培训，考核合格，具有血液净化从业资质。专业人员管理人员设置：1.由副高以上职称（含副高职），并有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任主任（负责人）；2.由经过透析专业培训的主治医师负