实习生岗前培训

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1、实习生岗前培训护理病历书写规范德阳第五医院主要内容一、护理文件的作用二、护理文件书写常见的问题三、护理文件的内容四、护理文件书写基本要求护理文件的作用一、提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供依据。二、为护士观察病情和实施护理措施提供依据，从而规范护士的行为，保障护理安全，提高护理质量。护理文件的作用三、完整、客观的护理记录，为举证提供法律文件，从而维护护患双方的合法权益。四、为护理科研积累宝贵的资料，促进科学的发展。护理文件书写常见的问题一、影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录二

2、、影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一护理文件书写常见的问题三、书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录不使用医学用语，自造用语文字描述不准确记录流水帐记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围护理文件书写常见的问题四、书写不规范的问题：错字、别字、漏字字迹潦草、无法辨认或涂改不规范缩写：继观、慢扁、化扁替别人签名护理文件书写常见的问题五、资料不完整的问题：缺项记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）护理文件的内容一、体温单二、医嘱单三、护理记录单四、手术护理记录单护理

3、文件书写基本要求一、用笔颜色要求：用蓝黑墨水、碳素墨水笔二、书写内容要求：按照规定的内容进行书写文字要求一、使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。二、避免使用自编缩略语、俗语、习语等三、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确修改要求一、在书写过程中，出现错字时，在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名二、不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹书写权限一、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。二、没有取得执业资格证书的护士或

4、学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）体温单的记录要求一、体温单为表格式二、主要由护士记录三、用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况四、体温单排列在病历的最前面体温单的记录要求（眉栏）一、病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号。二、入院日期，格式为年－月－日，例如：2007-5-1。三、要求：填写真实、完整、准确、不空项体温单的记录要求（日期栏）一、住院第一日填写格式为年－月－日(例如:2007-7-1)二、其余6天，只填写日期三、新加页填写月－日

5、四、遇到新的年度,填写年－月－日体温单的记录要求（手术后日数）一、手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时间),术后第1至14日有手术日数记录二、如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止体温单的记录要求（T、P、R描绘区）一、42℃～40℃之间的填写内容（用红签字笔填写）二、在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸心跳停止等三、除手术及请假不写时间，其他

6、均应写出相应时间体温单的记录要求（大便次数的填写方法）一、大便次数填写在前一日内（记录前一日2PM至当日2PM间的次数）二、1/E表示灌肠一次,大便一次三、0/E表示灌肠一次,无大便四、11/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次体温单的记录要求（大便次数的填写方法）五、“米”记号：表示大便失禁或假肛。“米/E”：表示清洁灌肠后大便多次六、若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量七、三天无大便时应给予处理，特殊情况例外体温单的记录要求（体重、血压填写）体重及血压：入院时测量

7、，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“平车”及“卧床”表示，单位用mmHg、kg体温单的记录要求（患者请假后的体温单的标示方法）一、原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存二、护士在体温单相应的时间段注“请假”，在离院和来院时各测一次体温体温单的记录要求（患者请假后的体温单的标示方法）三、测体温时，外出检查或未请假离院的病人原则上应补测，如不能补测，则在相应时段注明“外出”，并在护理记录单上

8、记录外出的原因和时间四、请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线医嘱单书写要求一、护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟二、处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名三、患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止护理记录书写要求（危重病人护理记录）危重病人护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的病人。书写要求：准确、简练、合法、及时、不允许