妇科出血诊断与鉴别诊断

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1、妇科出血的诊断与鉴别诊断阴道出血的原因v卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动v妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病v炎症：感染性及非感染性v肿瘤：良性，恶性，功能性v创伤及异物v外源性激素v非生殖系统疾患1卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血v功能失调性子宫出血无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常v经前或经后出血v排卵期突破出血v其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化：下丘脑-垂体-卵巢轴、疾病及药物、应激2妊娠相关的阴道出血：流产、异位妊娠、滋养细胞疾病流产定义：妊娠不足28周、胎儿体重不足1

2、000g而终止者。v按时间分类：早期流产（12周前）晚期流产（12周—不足28周）v按意愿分类:人工流产自然流产一、病因胚胎（或胎盘）因素、母体因素、外界因素、免疫因素v临床类型（按自然流产发展的不同阶段）v先兆流产：少量阴道出血，继之阵发轻微下腹痛或腰背痛；查体：宫口未开，胎膜未破，妊娠物未排出。彩超示胚胎存活。休息，酌情用药，心理治疗。可有：继续妊娠或难免流产难免流产阴道流血多，伴阵发性下腹痛加重；查体：宫口开大，或已破膜，偶可见妊娠物堵塞于宫颈口内。彩超示胎囊下降。立即刮宫，尽快清除宫腔内容物。可有：完全流产或不全流产v不全

3、流产指部分胚胎已排出体外，尚有残留胚胎在子宫腔内。特点：出血多；查体：宫口开大，妊娠物部分排出，部分残留于宫腔内或嵌顿于宫口。彩超：示宫腔内有部分胚胎组织。及时清宫；出血多有休克者，应同时输血输液，并给予抗生素预防感染。v完全流产妊娠物全部排出，阴道血减少或消失，腹痛减轻或消失。查体：宫口已闭。彩超示宫腔无妊娠物。休息v稽留流产（过期流产）胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时自然排除。胎盘组织可机化与子宫壁粘连—刮宫困难；凝血功能障碍—DIC；v习惯性流产定义：连续自然流产三次或以上。每次流产多发生于同一妊娠月份v流产感染要点：不全

4、流产或人流史；阴道流血持续并有异味，腹痛；查体：下腹压痛，子宫大有压痛；宫口开大、有异味。彩超示子宫大、宫腔内有残留。处置：先用抗生素控制感染后清宫；出血量多，可在抗感染同时清宫；子宫严重感染者，必要时切除子宫3炎症相关的阴道出血v阴道炎：感染性非感染性：老年性，药物及其他v宫颈炎：糜烂，息肉v子宫内膜炎v盆腔感染性疾病(PID)4肿瘤相关的阴道出血第5页共5页v子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉v恶性肿瘤：外阴阴道肿瘤、宫颈肿瘤、子宫肿瘤、附件肿瘤、具有内分泌功能的肿瘤、性索间质肿瘤、其他肿瘤5其他因素相关

5、的阴道出血创伤、药物及异物其他因素相关的阴道出血v非生殖系统疾患凝血障碍性/出血性疾病内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症肝脏疾患抗凝治疗影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等）不同年龄阶段阴道出血的常见原因v青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤v青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患v育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血v围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎阴道出血的鉴别诊断：出血的特点v时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相

6、关？v量：如何出血？有无血块？颜色如何？v其他特点阴道出血鉴别诊断：（月经周期相关）v经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大v经间出血：排卵期出血，节育器v经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症v周期紊乱：无排卵性功血v停经后出血：妊娠相关疾病鉴别诊断（月经周期不相关）v接触性出血炎症肿瘤v绝经后出血炎症激素相关肿瘤v创伤后出血：性，手术，其他v其他不规律的出血：肿瘤，激素相关阴道出血的鉴别：妇科检查v出血量及性状v第二性征：毛发，乳腺v下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块系统查体：凝血障碍性

7、疾病相关体征、贫血相关体征、内分泌疾患相关体征、精神/心理状况辅助检查：影像学检查超声检查其他v常规化验血常规尿常规，便常规，肝功能v激素化验v肿瘤标记物/宫颈刮片v出血/凝血相关化验有创检查：后穹隆/腹腔穿刺、诊断性刮宫、宫颈活检、宫腔镜检查妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）是治愈率最高的人类恶性肿瘤之一1葡萄胎病因不清：1.种族/环境：亚洲、拉丁美洲国家发生率高2.年龄：大于35岁和40岁，小于20岁高发第5

8、页共5页完全性葡萄胎v镜下：绒毛体积增大，轮廓规则；滋养细胞增生；间质水肿；间质内胎源性血管消失特殊形式：部分绒毛变为水泡；可见胚胎或胎儿组织；胎儿多死亡部分性葡萄胎：镜下：绒毛大小不等，轮廓不规则；部分间质水肿；滋养细胞增生程度轻；间质内可见胎源