国家基本公共卫生服务规范高血压健康管理2011课件

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1、国家基本公共卫生服务项目工作规范高血压患者健康管理服务规范高血压的概念高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压根据病因分为原发性和继发性高血压全国四次高血压调查患病率比较：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1959年无资料考证；1979-80年为SBP≥141和/或DBP≥91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP≥140和/或DBP≥90，或近两周内服用降压药；2002年

2、同1991年。:为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。中国慢性病及其危险因素报告（2007）我国高血压的防治形势非常严峻，我国15-69岁居民高血压患病率为23.2%，且随着年龄在升高。不到1/3的高血压患者知道自己患有高血压。所有高血压患者中只有不到1/4的患者进行药物治疗，只有不到1/10的患者能够控制血压。35岁以上居民有1/3的人从来没有测过血压，农村和男性居民更低。高血压患者健康管理服务规范一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、服务要求五、考核指标六、附件筛查随访评估

3、分类干预健康体检高血压筛查流程高血压患者随访流程高血压患者随访服务记录表一、服务对象我国2亿高血压患者就诊区域分布2千万人9千万人9千万人基层医生是防治高血压的主力军二、服务内容筛查随访评估分类干预健康体检（一）筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测血压社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对第一次发现SBP≥140和/或DBP≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊建议高危人群每半年至

4、少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导测量血压检查有无危险情况测量血压并评估是否存在危急情况，如出现SBP≥180mmHg和（或）DBP≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。2.若双侧上臂血压相差20mmHg以上，怀疑有周围血管疾病，转诊至上级医院。若SBP<180mmHg并且DBP<110mmHg，继续以下步骤>35岁社区居民无危及生命情况有意识改变吗？是否有如下危险情况？不需转诊立即转诊既往无

5、原发性高血压复查、有必要时转诊已确诊为原发性高血压询问基本信息,症状体征，临床症状，生活方式,辅助检查高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者筛查流程图09年规范为3天后复查（二）随访评估社区卫生服务站或村卫生室对原发性高血压患者，每年提供至少4次面对面随访测量血压并评估是否存在危急情况若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等了解患者服药情况对血压控制满意（SBP<140且DBP<90mmHg）、无药物不良反应、无新并发症或

6、原并发症无加重患者预约下一次随访时间(三)分类干预对第一次出现血压控制不满意，即SBP≥140和（或）DBP≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重的患者建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊（四）健康体检社区卫生服务站或村卫生室应对原发性高血压患者，每年进行1次较全面

7、的健康检查，可与随访相结合，体检内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表高血压患者健康管理服务规范服务流程-高血压患者随访流程图高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒

8、中后患者降至130/80mmHg；如能耐受，所有患者的血压还可进一