冠状动脉支架术后腹部外科手术策略

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1、本文由:安贞医院预约挂号整理http://www.guahaokuai.com冠状动脉支架术后腹部外科手术的策略近年来，随着科技进步和医疗水平的发展，冠状动脉支架技术广泛应用于临床。冠脉支架术后可以有效的改善心肌供血，明显的降低因心肌缺血导致患者死亡的风险，提高患者的生活质量。但是，冠脉支架术后的患者需要接受开腹手术时会面临更多的风险：支架内血栓形成，导致心肌梗塞而致死的风险；冠脉支架术后所需要的抗血小板治疗而导致开腹手术术中、术后出血的风险；以及患者伴有心功能不全、心律失常所导致的风险等等。所有这些风险使得

2、外科医师需要面临更大的挑战，如何选择开腹手术的时机？如何在必须的抗血小板治疗同时降低开腹手术出血的风险？围手术期的相关监测和治疗？都是需要外科医师进行抉择或注意的。本文将就以上问题分别讨论。一、冠脉支架术后开腹手术时机的选择   冠脉支架术后支架内血栓形成会导致灾难性的后果，64%的支架内血栓形成的患者会死亡或发生心肌梗塞；其死亡率为9%～45%[1]。冠脉支架术后施行非心脏外科手术会增加冠脉支架血栓形成的风险，其原因包括：冠脉支架尚未被内皮细胞所覆盖，裸露的支架容易导致血小板聚集形成血栓；双重抗血小板治疗（

3、阿斯匹林和氯吡格雷）被中断以及外科手术本身使得患者处于应激状态，交感神经兴奋导致出现血液高凝状态、和冠状动脉痉挛[2]。同时冠脉支架术后的抗血小板治疗也会增加腹部外科手术出血的风险。文献报道冠脉支架术后90d内施行非心脏外科手术的死亡率为2.5%～21.4%[1]。   因此在冠脉支架术后尽量延缓外科开腹手术的时机对降低开腹手术的死亡率是十分有益的。延缓开腹手术时机的意义在于冠脉支架植入后，经过一段时间（时间的长短因植入支架类型而不尽相同）支架会被动脉内皮细胞所覆盖（至少是部分覆盖），从而降低开腹手术围手术期

4、内冠脉支架血栓形成的机会[3]。   冠脉植入裸支架（bare-metalcoronarystents，BMS）其血栓形成多发生在支架植入术后的近2周内，而支架植入4周后发生支架内血栓形成的风险会低于0.1%，其原因是BMS可以相对比较快速的动脉内皮化，而其动脉内皮化的时间为4～6周。在支架内皮化后血栓形成的风险明显降低，此时只需要服用阿斯匹林抗血小板治疗，不需要同时服用噻氯吡啶类药物，也降低了抗血小板治疗导致的出血风险。因此在BMS植入术4～6周后施行开腹手术是相对安全的。但是要避免在BMS植入术12周后进

5、行手术，此时支架再狭窄可能开始出现[3]。   药物涂层支架（Drug-elutingstents，DES）远期再狭窄的发生率远远低于BMS，但是由于涂层药物的作用DES内皮化的速度明显减缓，在支架植入术后12个月内其血栓形成率较高，有文献报道DES术后1.5年发生支架内血栓形成者。DES术后要求双重抗血小板治疗12个月。出于以上原因建议在DES植入术12个月后再施行开腹外科手术[3]。   以上对冠脉支架术后开腹手术时机的建议是基于择期的腹部手术，而急诊或限期手术则需要视具体情况而定，此时以专科情况决定开腹

6、手术时机更为重要。二、冠脉支架术后开腹手术围手术期抗血小板治疗   冠脉支架术后需要抗血小板治疗，其治疗原则为：需要终生服用阿斯匹林抗血小板治疗。BMS术后4周内、DES术后12月内需要阿斯匹林和噻氯吡啶（抵克力得或氯吡格雷）双重抗血小板治疗。也有学者建议西罗莫司涂层支架术后需要双重抗血小板治疗3个月，而紫杉醇涂层支架术后需要双抗时间为6个月[4]。本文由:安贞医院预约挂号整理http://www.guahaokuai.com本文由:安贞医院预约挂号整理http://www.guahaokuai.com   

7、冠脉支架术后短期内停止双重抗血小板治疗将会明显增加急性支架内血栓形成的风险，文献报道在支架术后1月内发生此严重并发症而导致的死亡率为15%～45%；在DES植入术后远期停用抗血小板治疗同样会明显增加支架内血栓形成的危险[5]。   在考虑到很可能出现或已经出现导致生命危险的出血的情况下可以酌情停用抗血小板治疗，但是在决定停止抗血小板治疗前，一定要权衡出血的风险和支架内血栓形成所导致的风险。对于应用DES的患者在决定停用噻氯吡啶类药物的同时必须坚持服用阿斯匹林抗血小板治疗，并要在尽可能早的时间恢复服用噻氯吡啶[

8、3]。   支架术后所必需的抗血小板治疗会增加腹部外科手术出血的风险。阿斯匹林和氯吡格雷抗血小板作用机制不同，均能够不可逆的抑制血小板功能，延长出血时间。血小板的功能要在停用上述药物7～10天后才能够完全恢复，因此临床上如果需要术前停用抗血小板治疗，则应在手术前5-7天停用抗血小板药物。   目前并无充分的研究证实其他药物可以替代阿斯匹林和噻氯吡啶的抗血小板作用[5]。   对于血管外科开腹手术的病