继发性高血压原发性醛固酮增多症课件

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1、原发性醛固酮增多症患者的检出、诊断和治疗继发性高血压----概述继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。继发性高血压的特征原发性醛固酮增多症概述原发性醛固酮增多症：因醛固酮自主分泌过多,使机体内潴钠而致血钠、血容量增多,并使肾素分泌受抑制的盐敏感性高血压,故为高醛固酮、低肾素性高血压。临床上可控制或可治愈的一种继发性高血压。继发性醛

2、固酮增多症：肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多。原醛的流行病学原醛占原发性高血压的10%难治性高血压患者中,原醛的患病率更高,为17%～23%。PA的病因分型主要分为以下五型：醛固酮腺瘤（APA)特发性醛固酮增多症（IHA)原发性肾上腺皮质增生（单侧肾上腺皮质增生PAH）糖皮质激素可抑制性醛固酮增多（GRA)肾上腺皮质癌原发性醛固酮增多症临床表现：高血压神经肌肉功能障碍-阵发性肌无力和麻痹-阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现基础检查：低血钾、高血钠、尿钾高、醛固酮增高、低肾素低血钾意义有多大？既往认为低血钾是诊断原醛

3、的必备条件新证据显示：仅少部分原醛患者伴低血钾(9%to37%)多见于严重病例低钾血症敏感性及特异性较低,低钾血症已不能作为筛查原醛的良好指标。因此，血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）作为原醛症最常用的筛查指标,已被广泛应用于临床。使用ARR的意义近年来的研究显示：有些ＰＡ患者血浆醛固酮水平并不高（如严重低血钾可抑制醛固酮的分泌）；而且约２０％一３０％的原发性高血压患者呈现低肾素活性，尤其是在高钠饮食情况下；作为筛查手段，ARR优于血钾、血浆醛固酮浓度或血浆肾素浓度/活性，ARR的应用大大提高了PA的诊出率。故近年来许多研究者推荐使用ＡＲＲ筛查ＰＡ。原发性醛固酮增多症的诊断筛查实验确诊试验分

4、型定位诊断原发性醛固酮增多症的筛查实验PA筛查的必要性患病率高醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率高危人群的筛查高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物（其中必须有一种利尿剂）仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺意外瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）一级亲属患有原醛症PA筛查的方法单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低单纯血浆肾素水平：特异性低推荐：血浆醛固酮与肾素活

5、性的比值（Aldosteronetoreninratio，ARR）为目前较为可靠的筛选方法，若对结果有怀疑时，可进行重复测定筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值ARR>30为阳性，敏感性约94%，特异性70%药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性。所以需在纠正血钾、排除药物干扰因素后进行测定。影响ARR的因素β2受体阻滞剂可明显减少原发性高血压患者的肾素PRA；噻嗪类利尿剂可因引起低血钾而影响醛固酮(PAC)的合成；血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及钙通道阻滞剂(CCB)在一些原醛症患者中可减少醛固酮的合成及改善低钾血症；当立位时肾

6、脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升；此外,患者的年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化,体位、不同的抽血时间、食物钠、钾摄入量等对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)均有不同的影响。实验前准备尽量纠正低钾血症鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制停用明显影响ARR的药物至少4周:a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶b.排钾利尿剂c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草）停用影响ARR的药物至少2周:a.β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂（如，可乐定、α-甲基多巴）、非甾体抗炎药物b.ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂3.实验前准备如

7、控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如，维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）如何解释ARR结果单位：醛固酮：ng/dl;肾素活性：ng/ml.h;切点值：20到40(68to135)ARR>30为阳性，敏感性约94%，特异性70%ARR测定的推荐程序血标