慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病

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1、慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病大量的证据显示：CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关骨痛、骨变形高磷血症继发性甲旁亢对骨折发生率各肌病、肌痛钙磷乘积软组织钙化器肌腱断裂（心肺钙化、官儿童生长迟缓高钙血症血管钙化）损害心血管事件发生及死亡率软组织钙化钙化性尿毒症动脉病变（calciphylaxis)慢性肾脏病的分期——————————————————————分期说明GFR(ml/min/1.73m2)——————————————————————1肾脏损害伴GFR正常或升高902肾脏损

2、害伴GFR轻度下降60-893中度GFR下降30-594严重GFR下降15-295肾衰竭<15（或透析）——————————————————————————K/DOQI<慢性肾脏病的临床实践指南>何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标所有慢性肾脏病及GFR<60ml/min/1.73m2的患者都应该进行血钙、磷和iPTH水平的检测（证据）血钙水平的目标值——————————————————————分期目标值——————————————————————3和4正常水平(证据）5正常水平（尽可能在正常水平的低限（

3、观点）如8.4-9.5mg/ml，2.1-2.37mmol/L)___________________________________________注：血钙指校正的总钙。低白蛋白血症病人需校正，公式：校正的钙=总钙（mg/dl）+0.8[4-血清白蛋白(g/dl)]血磷水平的目标值_________________________________________CKD分期血磷目标值_________________________________________3及42.7-4.6mg/dl(0.87-1

4、.49mmol/l)(观点）53.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/l)（证据）__________________________________________血钙磷乘积目标值血钙磷乘积应<55mg2/dl2（证据）最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积iPTH水平的目标值＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿CKD分期iPTH目标值　　　检测频度(pg/ml)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿３(GFR30-59)35-70(观点）每年4(GFR15-29)70-110（观

5、点）　　每３个月5(<15或透析）150-300（证据）　　每个月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿正常值：10-65pg/ml肾性骨营养不良的常见类型高PTH导致的高骨转运骨病（组织病理学改变为纤维性骨炎，也可表现为混合性骨病）低转运骨病伴低／正常PTH水平（组织病理学改变为骨软化和骨再生不良）限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800-1000mg/d（根据饮食蛋白质需要量调整）CKD3、4期，如果血磷>4.6mg/dl(1.49mmol/l)(观点）CKD5期，如果血磷>5.5mg/dl(1.78

6、mmol/l)（证据）开始饮食限磷后，应每月检测血磷（观点）控制血磷磷结合剂的应用含钙的磷结合剂：碳酸钙（含钙40%）醋酸钙（含钙25%）（餐中服用）每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg,每日总离子钙的摄入不要超过2000mg（观点）透析病人如果连续两次化验均有高血钙（校正的血钙>10.2mg/dl,2.54mmol/L)或血iPTH<150pg/ml，不要使用含钙的磷结合剂（证据）正在使用的病人如果校正的血钙>10.2mg/dl（2.54mmol/L）应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点

7、）以钙为基础的磷结合剂的应用不含钙镁铝的磷结合剂盐酸Sevelamer(Renagel)，化学名：2-丙烯-1胺，环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物，通过离子交换和氢化结合磷酸根离子，在消化道中结合食物中的磷用法：每日3次，餐中服用，每次2-4片临床研究已证明：有效降低血磷,高钙血症发生低AmJKidneyDis1999,33:694-701不含钙镁铝的磷结合剂LanthanumCarbonate(FosrenolTM)多中心前瞻对照研究已证明：有效控制血磷高钙血症发生率低于

8、碳酸钙（6%vs49%）KidneyInt2003,(Suppl)85:73-78不含钙镁铝的磷结合剂透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平>10.2mg/dl（2.54mmol/L），应该使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂（观点）透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在<5.5mg/dl,可同时使用上述两种磷结合剂（观点