老年人肺部感染的特点和抗菌治疗(陈延华讲)

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1、老年人肺部感染的特点和抗菌治疗何礼贤(复旦大学附属中山医院)老年人感染性疾病中，肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支气管炎急性加重(AECB)为最，成为老年人的重要死因，占各类死因的74.5%。有统计表明肺炎死亡者中老年人约占70%。肺炎严重程度随年龄增长而加重。老年人重症肺炎链球菌肺炎引起的病死率约较青年高出3-4倍，60-70岁患者的病死率可达51%-61%。我国部分城市如上海已进入老龄化社会，1999年末≥60岁以上老年人口全市总人口数的18.2%，≥65岁者占13.8%。老年人肺部感染仍是新世纪需要面对的一大难题。　　　　一、老年人肺部感染的临床特点　　　　(一)病原体多样化　　　　

2、老年人肺炎的病原体中细菌仍占主要地位。肺炎链球菌较一般人群感染为少，约占社区感染的25%，流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌属以及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌为常见菌群。以厌氧菌为主的复数菌吸入性肺炎为老年人常见的肺部感染性疾病。据国外报道，吸入性肺炎在老年人社区肺炎中可高达15%，其他如病毒、衣原体亦常有所见。总之老年人社区获得性肺炎的病原体较青壮年复杂。老年人医院获得性肺炎中G-杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1/3或更高。　　　　　(二)临床和X线表现不典型　　　　老年人肺炎的临床表现常不典型。一般症状如畏寒、寒战、高热、咳嗽、胸痛可不明显，而呼吸急促甚为常见。在伴有基础疾

3、病患者中可有嗜睡、意识模糊、表情迟钝等特殊表现。老年人肺炎常伴发菌血症而出现相应症状，40%可有脓毒症。体征除于局部可闻湿音外，通常无实变体征。　　　　　　老年患者疑及肺炎时，胸部X线检查十分必要。若患者伴有脱水，特别在血白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶的出现；肺部基础病变如心力衰竭常使肺炎难以识别；肺气肿、肺大泡常导致不完全实变；老年人肺炎吸收可延迟至6周，与老年人同样好发的阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。　　　　　　(三)诊断治疗限制因素多　　　　老年人较青壮年口咽部定植的G-locatedintheTomb,DongShenJiabang,deferthenextdayfocusedo

4、ntheassassination.Linping,Zhejiang,1ofwhichliquorwinemasters(WuzhensaidinformationisCarpenter),whogotAfewbayonets,duetomissedfatal,whennightcame杆菌增加。在年迈卧床、生活难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加。所以老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱，很难获取来自下呼吸道深部咳痰标本。而老年人由于体质或合并多种基础疾病等原因，限制了侵袭性诊断技术的应用。在抗菌治疗方面，老年人胃

5、酸分泌减少，胃液pH高，使某些药物离子化和溶解度改变，如酯化口服抗生素(头孢呋辛等)吸收减少。老年人内脏血流量减少，粘膜表面具有吸收功能的细胞数量减少，以及体力活动少，肌肉血流降低，均影响口服和肌注抗生素的吸收。老年人水份和肌肉组织减少，而体脂相对增多，使药物分布发生变化，水溶性抗菌药物分布容积(Vd)降低，而脂溶性药物则增高。随着年龄增长，血清蛋白浓度降低，使药物的血清蛋白结合率下降，游离浓度升高，对高蛋白结合率药物影响尤其明显。更为重要的是老年人肝肾功能减退，药物代谢转化和排泄清除均受影响，对药物的耐受能力降低，容易出现毒副反应。　　　　(四)并发症多　　　　老年常患有多种慢性基础

6、疾病如慢性阻塞性肺病、糖尿病、心脑血管病、帕金森病等既是发病危险因素，也是导致并发症的重要原因之一。老年人肺炎并发症远较青壮年患者多。最常见的并发症是心力衰竭和循环功能衰竭，特别是已有缺血性心脏病或高血压心脏病的患者。心律失常亦颇常见。大约1/3老年肺炎患者特别是年龄超过85岁的患者并发急性意识障碍，从轻微的定向力障碍到幻觉、谵妄等严重障碍。有研究表明意识障碍程度与肺炎的严重程度无关，虽然部分患者与低氧血症有关，经氧疗可以改善，但并不都与低氧相关。此外，老年人重症肺炎容易发生呼吸衰竭和其他脏器的功能损害，预后甚差。　　　　二、诊断　　如前所述，老年人肺部感染临床和X线表现不典型，关键在

7、于警惕，及早发现，准确作出诊断，而确诊的根本是病原学诊断。但是病原学检查又受诸多因素限制。临床上比较实际和通行的做法是根据症状、X线和经验性抗生素治疗有效作出临床诊断。但会有风险，即容易造成特殊病原体肺部感染和非感染性肺部疾病延误诊断，或者因经验性治疗抗生素选择性和针对性不强，不仅影响疗效，而且导致抗生素不合理使用和细菌耐药。所以临床上的应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查标本如血液、胸液和深部咳痰。在经验性治疗无效和病原(因)