河南病历书写基本规范实施细则培训课件

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1、河南病历书写基本规范实施细则培训课件-----------------------Page1-----------------------河南省病历书写基本规范实施细则详解（试行）马希涛河南省人民医院呼吸内科-----------------------Page2-----------------------一、背景与概述2DRAFT-SubjecttoFurtherReview-CompanyConfidentialandProprietary-InternalUseOnly-----------------------Pa

2、ge3-----------------------一、病历的属性p记述？p科研？p教学？p其他？河南省人民医院马希涛3-----------------------Page4-----------------------一、病历的属性河南省人民医院马希涛4-----------------------Page5-----------------------我们必须写好病历病历单纯为医院医、教、研服务的时代已经结束了!因此，医务人员必须重新审视病历的功能。河南省人民医院马希涛5-----------------------Pa

3、ge6-----------------------写好病历的依据p关于印发《病历书写基本规范(试行)》的通知。卫医发〔2002〕190号p关于印发《病历书写基本规范》的通知。卫医政发〔2010〕11号p关于修订下发《住院病案首页》的通知。卫医发〔2001〕286号p《医疗机构管理条例实施细则》1994年卫生部令第35号p卫生部医管司修订《医院工作制度与人员岗位职责》2010-09-27p卫生部病历检查规定。2010年p河南省卫生厅转发卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。豫卫医〔2010〕38号河南省人民医院马希涛6--

4、---------------------Page7-----------------------河南的努力医政处：田常俊、钮正春、张小燕、王又红卫生部专家：李兆福、邸岩专家（执笔）：马希涛、唐学义、夏熙郑、王静、腾俊玲、赵红卫、高传玉、李莉、朱新群、宋红、陈长英特别感谢：孙培宗、许华峰、韩雄、张庆宪、黄振文、安金斗、张鹏、王宪沛，等数十位各专业的专家。河南省人民医院马希涛7-----------------------Page8-----------------------屡败屡战河南省人民医院马希涛8-----------

5、------------Page9-----------------------三分之一p文字部分p图表、文字格式p图表、文字范例河南省人民医院马希涛9-----------------------Page10-----------------------河南省人民医院马希涛10-----------------------Page11-----------------------二、总纲部分11DRAFT-SubjecttoFurtherReview-CompanyConfidentialandProprietary-Int

6、ernalUseOnly-----------------------Page12-----------------------第一章病历的定义与基本要求第一节病历的定义与类型第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。第二条病历的类型(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。河南省人民医院马希涛12-----------------------Page13-----------------------第

7、二节病历书写的基本要求第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。河南省人民医院马希涛13-----------------------Page14-----------------------第二节病历书写的基本要求第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检

8、验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。河南省人民医院马希涛14-----------------------Page15---------