培训资料脑梗塞护理查房

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1、护理查房神经内科病例介绍患者郭立清，男性，38岁，患者于入院前5小时无明显诱因出现右侧肢体活动不利，言语不清，无意识丧失，无视物旋转,无胸闷、气促，无面色苍白、冷汗，未作特殊处理。于10：00左右至我院门诊就诊，行头颅CT检查结果示：左侧基底节区低密度影，梗死？于2015年01月06日11时17分收入我神经内科。既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病和冠心病等疾病史。否认食物及药物过敏史。个人史：生于河北省，久居此地，未到过疫区及牧区，否认吸烟、饮酒史。婚育史：适龄婚育，子女体健。家族史：否认家族性遗传病史。体温：36.2℃脉搏：77次/分呼吸

2、：18次/分血压：130/80mmHg患者神志清楚，言语不利，步入病房步态不稳，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点。头颅无畸形，额纹对称，双侧眼睑无浮肿，结膜无苍白充血，双眼活动自如，双瞳等大等圆，直径左：右=2.5mm:2.5mm，对光反射存，两侧鼻唇对称，口唇不绀，示齿口角向左歪斜，伸舌右偏，咽不红，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，胸廓对称无体格检查畸形，双侧呼吸动度对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏听诊，律齐，无病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩诊痛。双下肢不肿，左侧肢体肌力

3、V级，右侧肢体肌力IV级，双侧Babinski征（-），右手指鼻试验欠稳准，双侧针刺觉对称存。体格检查辅助检查：心电图示：窦性心律头CT回报：左侧基底节区低密度影，梗死？初步诊断：脑梗塞治疗方案：遵医嘱给予疏血通改善循环，小牛血清去蛋白提取物营养脑细胞，氢氯吡格雷片抗血小板聚集，他汀类降脂对症治疗。2015年1月7日：责护复查患者患侧肌力，右侧上肢肢体肌力由IV级降为Ⅲ级，右下肢肢体肌力仍为Ⅳ级。2015年1月8日：责护复查患者患侧肌力，和前日无明显变化。2015年1月9日：责护复查患者患侧肌力略有好转，上肢肌力Ⅳ级，下肢无明显变化。患者构音

4、性障碍较强减轻，鼻音减弱，病情逐渐平稳。病人系统评估护理诊断1、肢体活动障碍与脑梗塞损伤神经引起偏瘫有关2、语言沟通障碍与脑梗塞损伤神经有关3、有受伤的危险与疾病致躯体活动障碍有关4、潜在并发症：再发脑梗5、知识缺乏：缺乏疾病相关的知识6、焦虑与担心疾病预后有关护理诊断1.肢体活动障碍与脑梗塞损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施：1）休息、活动与体位：急性期卧床休息，定时协助病人翻身、拍背，防止压疮发生。病人病情稳定后尽早进行肢体的被动和主动运动，防止肢体挛缩变形，不活动时应使病人的患肢处于良肢位。2）生活护理：安置舒适

5、的体位，翻身拍背，做好口腔护理3）用药护理：患者联合应用抗凝、扩血管及降脂等治疗，密切观察药物不良反应。4）心理护理：关心、尊重病人，鼓励病人及其家属，稳定情绪，增强战胜疾病的信心。评价：患者肢体活动能力增强护理诊断2.语言沟通障碍与脑梗塞损伤神经有关预期目标：能表达基本需要，保持沟通护理措施：1）心理护理：要多接触病人，了解病人痛苦，鼓励家属与患者多耐心的交流2）沟通方法的指导：鼓励病人表达自己的需要，与病人沟通尽量采取简单的语言3）语言康复训练：尽早地诱导和鼓励患者说话，采用复述训练法等。评价：病人能表达基本需要，保持有效沟通护理诊断3.

6、有受伤的危险：与疾病致躯体活动障碍有关预期目标：病人无受伤。护理措施：1.加强对病人的看护，加护栏。2.在床尾挂警示标识予以提醒，防止病人坠床。3.日常用品尽量放于触手可及的地方。4.指导患者家属做好陪护，注意安全防止意外发生。5.做好心理护理，保持病人情绪稳定。评价：病人住院期间没有受伤。护理诊断4:潜在并发症：再发脑梗预期目标：患者在住院期间未再发生脑梗护理措施：1.抗血小板聚集的药物治疗：氢氯吡格雷片75毫克，每天一次口服2.保持血压平稳，密切观察生命体征。3.避免劳累过度、精神紧张、情绪激动或休息不好4.注意保暖，忌受寒感冒。5.注意

7、忌高脂肪、高热量饮食6.防止剧烈呕吐和腹泻引起的脱水评价：病人生命体征平稳，逐渐康复护理诊断5.知识缺乏：缺乏疾病相关的知识预期目标：患者及家属基本了解疾病的相关知识护理措施：1.耐心讲解疾病发生、发展的过程及相关临床表现。2.告之患者治疗方案及用药的注意事项。3.指导患者保持良好的生活习惯。4.向病人耐心讲解保持情绪稳定的重要性。5.指导病人尽早进行康复训练。评价：患者表示了解相关知识，并积极配合治疗。护理诊断6.焦虑：与担心疾病预后有关预期目标：患者负面情绪减少，乐观向上护理措施：1.积极地向患者讲解有关疾病的知识，促使病人积极配合治疗。

8、2.让家属经常与患者沟通，鼓励患者表达自己的担心，减轻患者的顾虑。3.经常鼓励患者，增强战胜疾病的信心。只要积极配合治疗，坚持康复训练，预后是比较乐观的。评价：患者