儿童直立性低血压

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1、儿童直立性低血压范海玲2017-4-312是体位改变引起的一系列低血压表现的临床综合征，是儿童直立不耐受中的一种表现。国内报道OH患儿占儿童晕厥专科门诊或住院的不明原因晕厥、头痛、头晕患儿的3.9％(45/1158例)。OH在各年龄组均可见到，但老年人更常见，患病率为5％-30％，目前国内外对儿童OH的报道甚少。直立性低血压(orthostatichypotension，OH)经典OH的定义为由卧位或坐位转变为站立位，或直立倾斜试验(HUTT)倾斜角度至少60°，3min内收缩压下降超过20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压下降超过10mmHg。由于血压

2、下降的幅度依赖于基础血压的水平，故高血压的患者比较恰当的诊断标准应为收缩压下降30mmHg。3OH的病因与分类非神经源性(包括有效血容量不足，药物不良反应，内稳态调节功能减弱及其他一些如心功能不全、心包炎等)和神经源性(原发性神经源性OH病因包括单纯自主神经衰竭、多系统萎缩、帕金森病、路易体痴呆等；继发性神经源性OH病因包括中枢神经系统肿瘤、脑血管意外、吉兰-巴雷综合征、糖尿病、脊髓损伤、淀粉样变)急性和慢性(急性OH病程较短，多伴临床症状，脱水、失血、药物或肾上腺功能不全容易引起急性OH。慢性OH主要由血压调节机制改变和自主神经功能障碍引起。)45青少年OH可以不并

3、有心血管和神经性等基础疾病，仅由功能性直立调节异常所致。早发性OH是指直立后血压即刻迅速下降>40mmHg，随即自行恢复正常，低血压及症状持续时间<30s。迟发性OH是指直立位3min后出现低血压和直立不耐受症状，多在30min内恢复，多由药物(如血管扩张剂等)、自主神经功能衰竭等所致。典型OH是指低血压及症状出现时间为直立后30s-3min，如果直立3min后低血压未恢复，收缩压下降仍超过20mmHg或15％，提示为重型，否则为轻型。当动脉血压升高时，动脉管壁被牵张的程度升高，压力感受器发放的神经冲动增多，通过延髓内的神经通路，使交感神经活动减弱，迷走神经活动加强，

4、其效应为心率减慢，心排出量减少，动脉血压下降。人体从卧位转变为直立位时，由于身体低垂部分的静脉充盈扩张，有300-800mL血液积聚于下肢和内脏中，导致短暂静脉回心血量及心排出量减少，血压下降和大脑供血不足。OH发病机制6常见的表现为直立后出现头晕、眩晕、视物模糊、虚弱、疲乏、恶心、心悸、头痛；少见的表现为晕厥(1％)、直立性呼吸困难、胸痛、颈部和肩部疼痛，平卧后症状缓解。OH的临床表现与各脏器灌注不足有关。症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物后。有些因素会加剧OH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和长久站立等。OH的临床表现7

5、详细的病史采集、仔细的体格检查是诊断OH的第一步。OH患儿多数表现为与体位改变有关的头晕、眩晕、视物模糊、疲乏、心悸、头痛等症状。在诊断过程中，需要明确患儿有无意识丧失，意识丧失是否由晕厥引起。症状有时出现在特定的时间，如清晨、餐后、长期卧床或开始服用某种药物后。有些因素会加剧OH症状，如热水浴、环境温度升高，乙醇、体力活动和长久站立等。当病史、体检怀疑OH可能时，应进行直立试验或HUTT，并根据合并的潜在病因进一步行自主神经系统筛查及其他合理检查OH的诊断8让儿童安静平卧10min，测量其基础心率、血压、做常规心电图，迅速站立，直立位10min，动态监测心率、血压和

6、常规心电图，试验过程中密切观察儿童是否出现症状，若直立3min内收缩压下降>20mmHg，舒张压下降>10mmHg，则直立试验阳性。直立试验血压应多次测定，最好进行动态血压监测，测定不同时间平卧和站立位血压。持续每次心跳(beat-to-beat)的无创血压监测更有利于OH时快速血压下降和恢复的监测，尤其是早发性OH的诊断。直立试验具体方法9在安静环境下，室温20-24℃，试验开始前，受试者仰卧位休息5-10min，排空膀胱，倾斜角度为60°-80°，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成45min的全过程。阳性反应的判定标准同直立试验，若受试者

7、出现低血压症状，则应迅速将倾斜床恢复到仰卧位。HUTT具体方法10首先应排除有效血容量不足、药物等可逆病因，其次明确有无心功能不全、心包炎、肾上腺功能不全等其他非神经性的原因，然后根据病史和体格检查结果考虑共存的神经源性的原因。青少年发生OH，可以仅由功能性直立调节异常所致，常在某些诱因存在或某些环境条件下出现症状。11急性OH主要针对病因进行治疗，无症状者无需治疗。非神经源性OH多在病因去除后症状消除。OH治疗应该以减轻症状，延长直立的耐受时间，改善日常活动能力，减少跌倒与晕厥为目的，而不是单纯以提高直立时血压为目标，应避免严重的卧位高血压。OH的