版本2012年a版

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1、版本：2012年A版编号（企业勿填）：□□□□□□□□□□中国石油和化学工业知名品牌产品申请书产品名称：企业名称：（加盖公章）地址及邮编：联系人：联系电话：手机：填表日期:年月日2012-3-15公布2012-3-15实施中国石油和化学工业联合会填表说明1、申报企业登陆中国石油和化学工业联合会网站(www.cpcif.org.cn)或中国石油和化学工业知名品牌产品网上申报和评价系统（cpcifb.cpcif.org.cn）下载本申请书，申请书格式不得随意更改变动。2、申报企业按申报产品类别填写《申请书》，表1至表9由申报企业填写，表1

2、0由专业协会、地方行业协会或大型集团公司等推荐单位填写。所填数据和提供的推荐意见仅限于申报企业或申报产品，应真实、有效。3、申报企业对《申请书》要求提供的证实性材料（如营业执照、证书、检验报告、证明和报表等），应按“表11、证实性材料”要求编写目录，不得随意删减，提供材料真实、有效，并注明每类材料的页码。若需提供其他补充材料，可在规定内容后进行添加。4、请申报企业通过网上进行申报，网上申报成功后打印《申请书》。将《申请书》和证实性材料（各一份）沿长边统一装订成册，加盖申报企业和推荐单位公章后上报知名品牌产品评审委员会秘书处。5、申请上

3、报截止日期按有关规定执行，逾期不予受理。企业声明1、本申请书及附件提供的内容均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。2、本企业承诺对荣获中国石油和化学工业知名品牌的产品，进一步加强监督和管理，确保知名品牌产品的稳定性和一致性。企业法人代表（负责人）签名年月日（单位公章）表1企业简介包括：企业概况，所在行业的发展前景，企业在行业中的地位；企业的经营成果，如：固定资产，生产能力，实现的利润，缴纳税金等情况；企业节能减排综合利用，实施责任关怀等社会责任的实现情况，安全、环保达标等情况；企业品牌管理、培育工作情况，如是否建立、实施品

4、牌培育体系，品牌培育体系后自我评价和/或外部评价结果等（可另附页）。表2企业基本情况企业名称详细地址企业网站域名登记注册类型所在省市所属行业邮政编码法人代表联系电话企业质量管理机构名称联系人职务联系电话手机传真E-MAIL企业主导产品固定资产生产能力企业职工人数（人）其中技术人员（人）其中专职质量工作人员数（人）企业品牌培育情况是否建立品牌培育体系否是是否实施自我评价和/或外部评价否是评价结果：企业管理体系认证情况是否通过质量管理体系认证否是证书有效期至：是否通过环境管理体系认证否是证书有效期至：是否通过职业健康安全管理体系认证否是证

5、书有效期至：其它认证认证名称：证书有效期至：企业开展质量管理情况是否获得质量管理奖（如名牌产品、质量管理奖等）否是奖项名称：获奖时间：国家级省级行业QC活动否是奖项名称：获奖时间：国家级省级行业企业质量检验机构认定/认可否是通过时间：国家实验室省级行业实施先进质量管理方法否是名称：开展时间：表2（续）企业质量创新能力情况是否获得科技进步奖否是获奖时间：国家级省级行业是否获得新产品认定证书否是认定时间：国家级省级行业近三年新产品产值贡献率（前三年）（前二年）（前一年）近三年科研投入占销售收入比率（前三年）（前二年）（前一年）近三年技改投

6、入占销售收入比率（前三年）（前二年）（前一年）企业环保实施情况企业是否通过清洁生产审核否是通过时间：审核机构：企业是否实施责任关怀签订责任关怀承诺书否是承诺时间：承诺组织单位：发布年度报告否是建立责任关怀体系否是企业是否制定节能减排、综合利用方案否是近三年企业是否出现质量、安全、环保事故及处理结果：否是处理结果：企业进行满意度测量情况是否进行顾客（用户）满意度测量否是实施测量单位：测量时间：测量方法：测量结果：表3申报产品概述包括：产品的生产发展情况，产品符合国家产业政策和相关政策情况，产品的国内、国际发展趋势，产品在国内外的地位及产

7、品竞争力的体现等（可另附页）。表4申报产品简况申报产品名称规格、型号产值产量前三年前二年前一年申报产品是否注册商标否是商标注册时间：注册商标名称：注册商标现状：一般注册商标省、市著名商标中国驰名商标是否属于工业产品生产许可证管理否是证书编号：证书有效期至：是否属于安全生产许可证管理否是证书编号：证书有效期至：是否属于强制性认证（3C）否是证书编号：证书有效期至：是否属于出口质量许可证管理否是证书编号：证书有效期至：是否具有自主知识产权否是申报产品获得专利项数发明专利实用新型专利外观专利申报产品达标备案情况未进行进行时间：备案受理机构：

8、产品质量认证情况未进行通过时间：认证机构：通过其他许可、认证情况及时间表4（续）本产品近三年技术经济指标年份销售量（）销售额市场占有率(%)纳税额（万元）利润（万元）销售量（包括出口量）出口量销售额（包括出口额）（万元）