急性胰腺炎-—医学课件

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1、急性胰腺炎（acutepancreatitis）同济大学附属第十人民医院消化科赵严定义急性胰腺炎：（acutepancreatitis,AP）是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。一、病因和发病机制(一)病因胆石症与胆道疾病胆源性急性胰腺炎大量饮酒和暴饮暴食胰管阻塞胰腺分裂症（pancreasdivisum）系胰腺胚胎发育异常而致胰腺腹段和背段未融合，主胰管仅引流胰腺钩突和部分胰头的胰液，而副胰管经狭小的副乳头引流其余大部分胰腺的胰液，易因相对狭窄而致引流不畅。(一)病因手术与创伤内分泌与代谢障碍感染药物其他5%-25%原因不明，特发性胰腺

2、炎(二)发病机制酶:淀粉酶脂肪酶核糖核酸酶等消化酶酶原:胰蛋白酶原糜蛋白酶原前弹性蛋白酶前磷脂酶激肽释放酶原前羟肽酶等胰腺腺泡的胰管内有胰蛋白酶抑制物质，灭活少量有生物活性或提前激活的酶肠激酶胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其他酶原胰腺消化酶原提前激活胰腺自身消化各种病因导致胰腺腺泡内酶原激活,发生胰腺自身消化的连锁反应。胰腺导管内通透性增加，使活性胰酶渗入胰腺组织，加重胰腺炎症。磷脂酶A2起主要作用的消化酶弹性蛋白酶、脂肪酶激肽释放酶或胰舒血管素PAF细胞因子TNF全身炎症反应综合征（SIRS）IL-2、6、8血管活性物质NO、TXA2、PGI2、PAF微循环障碍感染多器官衰竭二、病理（一）急性

3、水肿型胰腺炎间质充血水肿炎细胞浸润（二）急性坏死型胰腺炎钙皂斑脓肿假性囊肿凝固性坏死胸、腹水、心包积液ARDS肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞、DIC三、临床表现轻症急性胰腺炎和重症急性胰腺炎（一）症状1.腹痛2.恶心、呕吐及腹胀3.发热4.低血压及休克循环血量不足5.水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱低钙血症低于2mmol/L血钙低于1.5mmol/L预后不良（二）体征1.急性轻症胰腺炎上腹压痛肠鸣音减弱2.急性重症胰腺炎全身表现腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音消失两侧胁腹暗灰蓝色—Grey-Turner征脐周皮肤青紫—Cullen征黄疸手足搐搦四、并发症（一）局部并发症1.胰腺脓肿起病

4、2-3周后2.假性囊肿起病3-4周后（二）全身并发症多器官功能衰竭（MOF）1.急性呼吸衰竭ARDS2.急性肾衰竭死亡率高大80%3.心律失常和心力衰竭（二）全身并发症4.消化道出血5.胰性脑病6.败血症及真菌感染以革兰阴性杆菌为主7.高血糖多为暂时性8.慢性胰腺炎五、实验室和其他检查（一）白细胞计数（二）血、尿淀粉酶测定血淀粉酶起病后6-12小时升高，峰值24h，48小时下降，持续3-5天。超过正常上限3倍可确诊；少数血淀粉酶峰值不超过3倍；少数慢性胰腺炎急性发作、高甘油三酯血症或检测时间延迟血淀粉酶可正常。尿淀粉酶升高较晚，12-14h开始升高，下降缓慢，持续1-2周。（三）血清脂肪

5、酶测定发病后24-72小时开始升高，持续7-10天。对于病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值，正常人低于1.5U，特异性较高。（四）C反应蛋白（CRP）CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物。坏死性胰腺炎时CRP明显升高，有助于评估与监测急性胰腺炎的严重性。（五）血生化检查1.血糖增高，多为暂时性；持久空腹血糖高于10mmol/L，预后差。2.血脂增高，主要是甘油三酯，可能病因或后果。3.高胆红素血症，多暂时性。4.血清转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶可增高。5.血钙降低，低于2.0mmol/L，提示重症胰腺炎。低钙程度与临床严重程度平行，若低于1.5mmol/L预后不良。（六）影像学检查

6、1.X线检查排除其他急腹症腹部平片：“哨兵袢”：邻近胰腺的十二指肠或小肠节段性扩张。“结肠切割征”：横结肠痉挛而临近结肠胀气扩张。麻痹性肠梗阻胸片：胸腔积液、膈抬高、肺不张、间质性肺炎、肺水肿（六）影像学检查2.腹部B超检查入院24小时内进行。3.CT检查有重要价值。急性液体积聚：发生于胰腺炎病程早期，胰腺内或胰周无囊壁包裹的液体积聚增强CT是目前诊断胰腺炎坏死的最佳方法。后期可发现局部并发症（一）诊断区分轻重症⑴临床症状：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点等休克症状⑵体征：腹肌强直，腹膜刺激征，Grey-Turner征Cullen征⑶实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖＞11.

7、2mmol/L（无糖尿病史），血淀粉酶突然下降⑷腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。六、诊断和鉴别诊断（二）鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔2.胆石症和急性胆囊炎3.急性肠梗阻4.心绞痛或心肌梗死5.肠系膜血管栓塞七、治疗治疗措施：①禁食②胃肠减压③静脉输液补充血容量和为持水、电及酸碱平衡，维持热能供应④止痛治疗⑤抗菌药物治疗⑥抑酸治疗以往强调常规应用，目前仍习惯应用，预防应激性溃疡（一）内科治疗1.监护ICU病房2.维持水、电解质平