动脉血气分析判断的临床思维

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1、动脉血气分析判断的临床思维陈宝春1陈建荣1蔡映云2血液中气体和酸碱平衡状态是体液内环境稳定、机体赖以健康生存的一个重要条件。血液气体分析(简称血气分析)可以了解机体氧气（O2）和二氧化碳（CO2）代谢及酸碱平衡的状况，是临床上抢救各种危重病人和进行临床监护的重要观察指标之一。血气分析的标本有动脉血和静脉血，临床上常用动脉血。1　血气分析判断的临床思维基础血气分析判断的临床思维基础是指对一份血气报告进行分析时，必须掌握的呼吸生理和酸碱平衡调节，呼吸功能障碍和酸碱失衡时血气变化特点，血气分析测定原理、方法、影响因素、正常值及其临床意义等。1.

2、1　呼吸生理和酸碱平衡知识1.1.1　呼吸生理知识血气是指血液中所含的O2和CO2气体，气体分压就是指血中物理溶解的气体分子所产生的张力。正常人随着年龄的增加，动脉氧分压（PaO2）降低。在高原或高空环境中工作，由于大气压较低，吸入空气中氧分压降低，PaO2也降低。CO2的弥散速度是O2的20倍，过度通气主要引起二氧化碳分压（PaCO2）的下降。PaCO2是反映通气的指标，受到气道是否通畅、呼吸动力、呼吸中枢功能等多种因素的影响，PaO2受到通气和换气双重因素影响。1.1.2酸碱平衡知识血液的酸碱度用pH值表示，pH值是血液中氢离子浓度[

3、H+]负对数值。人体主要通过体液缓冲系统、肺、肾进行酸碱平衡的调节。血液缓冲系统的反应最为迅速，但作用不持久。肺的调节也很迅速，通过PaCO2的变动代偿固定酸的变化。肾的调节作用比较缓慢，常在酸碱平衡紊乱发生后数小时开始发挥作用，持续时间较长，特别是固定酸的排出和碳酸氢根离子（HCO3-）————————[作者单位]1.南通大学第二附属医院，江苏，南通226001；2.复旦大学附属中山医院呼吸病研究所，上海200032[作者简介]陈宝春（1979-）男，呼吸内科硕士研究生，从事动脉血气分析研究。[通讯作者]陈建荣(1961-)男，主任医师

4、，主要从事急诊、呼吸衰竭和肺功能临床研究工作。E-mail：drchenjr@163.com,Tel：0513-858066117含量的恢复最终要靠肾来完成。1.2血气分析测定原理、方法及影响结果的因素现代血气分析仪是用pH、O2和CO2这三种气敏电极分别测定标本血pH、PaO2、PaCO2，然后根据这三个测定值用一系列公式推算出其他的血气指标。不同机器检测的结果可能会有差异，也是临床出现检测误差的原因之一，所以对血气标本进行检测前需要对仪器进行定标，以减少仪器造成的检测误差。根据检测误差发生的时段我们将检测误差分为三种：测定前误差、测定

5、时误差、测定后误差。1.2.1　测定前误差　①采集标本前：吸氧患者血气分析申请单未注明吸氧浓度；吸氧患者停止吸氧时间短于30分钟，导致吸氧浓度的不准确；病人活动后或情绪不稳时采血，测得的pH会升高，PaCO2会降低。②采集标本过程中：如误抽静脉血，血气分析结果常表现为严重低氧血症；标本中混入气泡、肝素量过多或过少都会影响结果。③标本保存：标本血如果溶解，会使血气结果中PaO2和PaCO2升高，pH降低；标本未完全混匀，可直接导致测定的结果偏酸；常温下标本放置时间过长引起PaO2降低，pH偏低。1.2.2　测定时误差　仪器定标错误、性能故障

6、、操作错误等导致的测定结果误差。1.2.3　测定后误差报告打印错误、发送错误等均有可能发生。1.3　正常值及生理因素的影响1.3.1指标的正常值及其临床意义血气分析仪直接测定指标为pH值、PaO2和PaCO2。1.3.1.1　pHpH是反映酸碱状态的指标，参考值为7.35～7.45。pH＜7.35为酸血症，pH＞7.45为碱血症。1.3.1.2PaO2是判断呼吸衰竭的主要指标。参考值为95～100mmHg。肺通气、换气功能障碍均可引起PaO2的降低。慢性阻塞性肺病（COPD）、哮喘和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者早期均表现为PaO2降

7、低。弥散功能障碍、通气/血流比例失调或静脉分流引起换气障碍，也表现为PaO2降低。1.3.1.3PaCO2是判断通气功能的主要指标。参考值35～45mmHg。肺通气不足可导致PaCO2升高，通气过度导致PaCO2降低。判断呼吸衰竭的类型需结合PaCO2，伴PaCO2升高为II型呼吸衰竭，通气不足见于呼吸性酸中毒或代谢性碱中毒的代偿反应，通气过度见于呼吸性碱中毒或代谢性酸中毒的代偿反应。71.3.2生理因素对血气分析结果的影响正常人的PaO2随着年龄的增加而逐渐降低；小儿PaCO2及HCO3-比成人略低；成年男性PaCO2及HCO3-稍高于

8、女性；妊娠时PaCO2可降低，pH偏高。处于高原及高空时PaO2可明显下降，由于缺氧刺激呼吸，PaCO2也可有所下降。入睡后PaCO2稍高于清醒时。过度通气状态如剧烈运动、情绪激动等均可因呼吸