输血相关疾病及不良反应

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输血相关疾病及不良反应四川大学华西医院输血科黄春妍Tel:85422523E-mail:chunyanqq0204@sina.com 前言输血不良反应指输血过程中或输血后发生的不良反应，用原来疾病不能解释的新的症状和体征。由于输血的风险，输血前必须权衡输血的利弊。征得患者的书面知情同意 输血不良反应的发生率国外综合报道输血反应的发生率约为2-10%，输血死亡率有的国家高达1%。美国食品和药品管理局（FDA）报告，1976-1985年因输血死亡的328例病人中，溶血性输血反应占55.5%，丙型肝炎占13.4%，乙型肝炎占7.9%，急性肺水肿占10.1%，过敏性休克占2.1%，爱滋病占0.9%，移植物抗宿主病占0.3%。 输血反应分析反应类型所占比例（%）发热反应52.1过敏反应42.6溶血反应4.5循环负荷过重0.7※美国芝加哥医疗中心报告 输血不良反应分类即发反应迟发反应免疫反应发热反应过敏反应溶血反应输血相关性急性肺损伤迟发性溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜输血致免疫抑制作用白细胞或血小板输注无效非免疫反应细菌污染循环负荷过重空气栓塞低体温出血倾向枸橼酸中毒电解质紊乱非免疫性溶血肺微循环栓塞含铁血黄素沉着症血栓性静脉炎输血相关感染性疾病（如各种肝炎、艾滋、巨细胞等病毒；细菌、梅毒、多种寄生虫等） 现代输血中应该转变的几个观念1.输血不仅是一个治疗措施，而且是一门多学科交叉的新兴学科（TransfusionmedicineTransfusiology）2.血液不是“补品”，输全血会使免疫力下降，输血都有一定风险3.全血不全，常规量输全血只能提高血红蛋白，输全血风险比成分血大4.现代输血“越纯越好”，可减少免疫紊乱和其他风险 5.血不是越新鲜越好，输当天鲜血风险更大，采集后3-5天的血均可视为鲜血6.不提倡用血浆扩容或补充凝血因子，血浆只用于现有凝血制剂和冷沉淀不能补充的凝血因子下降7.白蛋白不宜做补充营养用8.严格掌握输血指征，可输可不输的坚决不输，必须输血者要输成分血或“血代”，提倡自身输血 溶血反应患者接受不相容的红细胞或对其自身红细胞有同种抗体的供者血浆，使供者红细胞或自身红细胞在体内发生破坏，而引起的反应叫溶血反应。溶血反应的严重程度取决于输入不相容的红细胞的量、血浆中抗体浓度（效价）和激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性、抗体的特性、单核巨噬细胞系统的功能及输血的速度等。按发生的缓急、有无免疫因素参与，溶血反应可分为急性和迟发性，免疫性和非免疫性。 1．急性溶血反应于输血后24小时内发生，多于输血后立即发生。严重的急性溶血反应常因ABO血型不合所致供者红细胞破坏，其次还可见于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。偶尔，溶血也可由供者血浆中的抗体引起受者血浆中红细胞破坏所致。 临床表现输血后数分钟至数小时出现烦燥，发热，有时伴畏寒，胸或背部疼痛，面色发红，呼吸困难，心动过速及血压下降，血红蛋白尿，黄疸。严重者还出现急性肾功衰、休克及弥漫性血管内凝血，死亡率高达40%。在严重疾病患者中，特别是新生儿和未成熟儿，或用大剂量镇静剂者，或全麻手术者，虽已发生严重急性溶血，但临床表现极不典型，如可能仅有手术止血困难，或全无临床症状，仅在输血后发现贫血更重，甚至因贫血性心力衰竭而死亡。严重程度与输入不相合血液量有关 发病机理急性溶血反应发生机理是抗体和红细胞基质作用产生免疫复合物，补体激活（释放出的C3a及C5a具有过敏毒素活性），通过细胞因子及凝血因子XII激活凝血系统（导致消耗性凝血障碍及产生缓激肽），血管扩张物质如组胺、5羟色胺及细胞因子的释放导致休克。急性溶血时发生肾功衰的机理还不完全清楚，但主要是由缺血所致，缺血的原因是低血压、血管收缩及DIC。 急性肾功衰表现为三种程度:暂时性功能性急性尿闭。最常见于输入少量不配合血后发生急性肾小管坏死所致的急性肾功衰。见于输入200-300ml不配合血后。及时有效治疗下，可以逆转。双侧肾皮质坏死，最为严重，病变不可逆，患者往往死亡。 诊断诊断一般不困难，应与发热反应、早期细菌污染输血反应鉴别。１.症状２.立即取血分离血浆，观察血浆颜色，测定游离Ｈｂ３.取反应后第一次尿，作尿Ｈｂ和尿常规检测。４.重新核对血型５.取输血后标本作ＤＡＴ。６.重做交叉配血实验７.检查有无非免疫性溶血因素。 急性溶血反应的处理如怀疑溶血反应，应立即停止输血，再抽病人的血标本连同血袋中剩余的血送血库进一步检查。应立即补液以防止肾功衰，输生理盐水维持血压并将尿量增至100ml/小时，速尿可改善肾血流。血管活性物质如多巴胺可治疗低血压及改善肾脏灌注。如已发生肾功衰，则应限制入量，维持电解质平衡,必要时进行透析。对凝血机制异常也应处理，有作者推荐早期使用肝素，但肝素的使用还有争议。根据需要，还可输血小板、冷沉淀或新鲜冰冻血浆。 因自身抗体或细菌污染血制品，或血中误加蒸馏水及高渗葡萄糖液等非等渗液，不适当的加温、冷冻等均可发生不同程度的溶血，应提高警惕。输入大量G6PD缺陷红细胞亦可发生急性溶血对临床症状不明显者应注意观察患者面色，尿色，多次查血和尿中血红蛋白，血清游离血红蛋白和胆红素量及网织红细胞等。 迟发性溶血反应一、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫→再次输血“回忆反应”→体内抗体↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：抗体多为Jka、Rh（如E、c、D）抗体，也见于抗K及抗Fya。抗E及抗Jka常引起麻烦，这些抗体水平下降很快，使得那些致敏病人输血前检查阴性 二、症状与体征输血后3～7天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。 迟发性溶血反应大多无须治疗，少数反应严重者应补液，必要时可输交叉配血相合的血液，应通知病人和医生以保证将来输血的安全性，未做交叉配血时，血一定不能输给这些病人。 （四）发热性非溶血性输血反应发生率为0.5—3%，多见于反复输血的病人。常发生于输注开始后15分钟到1时内，体温可达38—410C，同时可伴寒战，头痛，全身不适，恶心呕吐。发热反应多见于粒细胞或血小板输注，多数反应不严重，一般在数小时内恢复，偶尔反应会很严重甚至威胁生命。有发热性输血反应史的病人，第二次输红细胞时有15%再次出现发热反应。 发热性非溶血性输血反应的发病机理1.病人对输入的白细胞或血小板产生同种免疫。2.输入的贮存血中有细胞因子，特别是常温下保存的血小板。3.遇到发热反应时，还应排除细菌污染。 发热反应的预防输少白红细胞（WBC<5X106/单位）可防止发热反应，有些白细胞滤器还可去除某些细胞因子及补体。一般推荐发生2次发热性输血反应后即改为输少白红细胞。输滤除白细胞血小板或单采少白细胞血小板或新鲜血小板可减少发热反应，也可在输前用解热药或皮质激素，粒细胞无法处理，故输前应常规用药。 发生发热反应时应立即寻找原因，排除溶血反应及细菌污染，如不能排除，则应停止输血。确定为发热性非溶血性输血反应可用解热药如扑热息痛对症，严重时可用皮质激素。 过敏反应一、病因(一)1gA抗体和1gA同种异型抗体：1、1gA缺乏者：再次输血多次输血→类特异性抗IgA———————→过敏性休克。2、IgA正常者：多次输血→1gA同种异型抗体→严重过敏反应。(二)过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。 二、临床表现(一)轻度：皮肤痕痒、红斑、尊麻疹、血管神经　　　　性水肿（面部居多）；(二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。 过敏反应的处理和预防轻微过敏反应如风团或搔痒无须特别处理，可用抗组胺药预防或治疗。严重过敏反应应立即停止输血，保持静脉通道并输入盐水或林格氏液，吸氧，给予肾上腺素、氨茶碱及抗组胺药物，反应严重者给予皮质激素，喉头水肿严重者应及时气管切开。预防：输血前应讯问过敏史，输血前给抗组胺药或强的松，必要时输洗涤红细胞，对缺乏IgA且血中有抗IgA抗体者，应输注不含IgA的血液成分。 输血相关性急性肺损伤一、病因献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。二、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。 三、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。四、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（但可用作洗涤红细胞）。 肺微血管栓塞一、病因血液在贮存过程中，由白细胞、血小板、红细胞碎片，与变性蛋白及纤维蛋白等形成大小不等，直径为20～80μm的微聚物。在大量输血时，这些微聚物可以通过孔径为170μm的标准输血滤器而进入病人体内，可广泛阻塞肺毛细血管，造成“输血后肺功能不全综合征”。(非大量输血不会引起此病） 二、症状在输血过程中病人烦躁不安，极度呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。体外循环病人可引起脑栓塞。三、预防(一)采用微孔滤器（20～40μm）除去微聚物；(二)选用保存期短（7天内）含微聚物少的血液；(三)选用成分输血如少白细胞的红细胞或洗涤红细胞。 输血相关性移植物抗宿主病（TA—GVHD）TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。1987年国外才首次确诊。一、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：（一）与受血者免疫状态有关TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。（二）与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。（三）与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。 二、临床表现症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。 容易发生输血相关性移植物抗宿主病的人包括：先天性免疫缺陷，早产儿，胎儿幼红细胞增多症，血液肿瘤如何杰金病、淋巴瘤、急性白血病、慢淋，骨髓移植，造血干细胞移植，子宫内输血，接受血缘亲属的血液，遗传学同源的人群，输HLA相合的血细胞成分。TA-GVHD至今仍无有效治疗手段，经25Gyg射线照射有细胞的血液成分，可预防其发生，不含细胞的成分如血浆、冷沉淀等，不会引起GVHD。 （八）输血后紫癜（PTP）和出血PTP非常少见，表现为输血后5—10天出现严重血小板减少，多见于女性。PTP发生机理是受者产生针对血小板特异性抗原的同种抗体，多系抗HPA-1a抗体。用静脉丙种球蛋白治疗，病人多于3-4天后恢复，如无效，可行血浆置换。不治疗的患者，血小板减少持续2周，一般不会复发。 循环负荷过重循环负荷过重多发生于老年人、婴儿、严重贫血患者（Hb40—50g/L）。表现为呼吸困难，端坐呼吸，发绀，心动过速，血压增高，肺水肿，应和TRALI或严重过敏反应鉴别。过敏性输血反应一般无发热,通常在开始输入血浆蛋白制品或血浆后几秒到几分钟内即可发生.常出现严重的低血压.TRALI以肺水肿为主，患者有发热、干咳、哮喘，呼吸困难和发绀等，可伴血压下降。 临床上应以预防为主，贫血患者应输浓缩红细胞，输血速度维持在1—2ml/Kg体重/小时，严密观察输血病人。病人发生循环负荷过重反应，应立即停止输血，让病人采取坐位，给予对症治疗，吸氧，利尿，必要时行放血治疗。 大量输血的并发症大量输血的定义：输血10单位以上，或24小时内输血达病人的1个血容量，或3小时内输血超过50%血容量。１．枸橼酸中毒２．体温过低３．电解质、酸碱平衡紊乱4.凝血功能障碍 问题如果患者在输血前、输血过程中、输血后出现发热，你怎样考虑和处理？ 输血传播疾病四川大学华西医院输血科黄春妍 输血传播疾病的种类1.病毒HBV、HCV、HIV、CMV、HTLV-Ⅰ/Ⅱ等2.细菌污染3.梅毒4.寄生虫病 输血后肝炎定义：凡是由于输血及血液制品引起受血者发生肝炎，或者虽无肝炎的临床体征，但有阳性的血清学标志者，统称为输血后肝炎。甲型和戊型肝炎主要通过粪-口途径传播，乙型、丙型、丁型及庚型肝炎主要通过输血及血制品途径传播 乙型肝炎病原学：HBV（Dane颗粒）传染源：主要是急、慢性患者和无症状慢性HBV携带者。传播途径：主要通过血液及日常接触传播。 临床特点（1）潜伏期：无临床症状，后期血清学检查可出现HBsAg阳性。（2）急性乙型肝炎期；疲乏无力，食欲减退、厌油恶心、腹部不适、腹胀、关节酸痛、肝肿大，ALT升高等，少数患者脾肿大。血清学检查出现HBsAg、HBeAg、抗-HBc阳性。以后逐渐HBeAg、HBsAg转为阴性，出现抗-HBe、抗HBs阳性，患者转入痊愈期。（3）慢性HBsAg携带期。 HBV基因变异乙型肝炎病毒(HBV)变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的，也可于应用药物或接种疫苗后。对输血安全性而言，最重要的变异是被HBV感染后不表达HBsAg，如“逃逸变异”，能够逃避HBV疫苗的保护作用。 丙型肝炎病原：HCV传播途径a.通过输血或血制品传播b.通过非输血途径传播c.母婴传播 临床特点1.潜伏期平均为7.4周（2-16周），多数起病较隐匿，症状较轻，仅有乏力、纳差、腹胀，ALT升高，抗-HCV阳性，HCV-RNA阳性，有的患者可无明显症状，仅有ALT升高。急性丙型肝炎大约有50%~60%可发展成慢性丙型肝炎。2.一般认为HCV感染后发展为慢性肝炎约为10年，肝硬化平均为20年，原发性肝癌平均约为30年。但也可不通过肝硬化期而直接由慢性肝炎发展为原发性肝癌 人免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病又称获得性免疫缺陷综合症（AIDS），是人类免疫缺陷病毒或艾滋病毒（HIV）所引起的严重传染病。病毒特异性的侵犯辅助性T淋巴细胞（Th），造成机体细胞免疫受损。感染后经过一段无症状期，逐步发展为持续性全身淋巴结肿大综合症，呈临床显现期，直到免疫系统被严重破坏而出现各种机会感染和恶性肿瘤，称为艾滋病，导致死亡。 艾滋病潜伏期大约2—10年，输全血，红细胞，白细胞，血小板，血浆，凝血因子等均可传播HIV，其感染机会与输血量（次数）呈正相关，美国有报导输血所致艾滋病占总病例数的1.7％，但小儿输血艾滋病占17.97％。血友病HIV感染率达35—70％，有的国家1993年前的血友病患者100％抗HIV阳性。所以现在已对供血者常规做抗—HIV检测，淘汰阳性者。 巨细胞病毒（CMV）我国部分地区人群CMV感染率高达90％以上，CMV感染者一般临床症状轻或无症状新生儿、器官移植者、免疫缺陷者、老年体弱者可发生严重全身巨细胞病毒感染，如巨细胞病毒肝炎、脑炎、肺炎、肾炎、关节炎等，对这部分病人的用血应做CMV检查。 细菌细菌主要来源于供者的皮肤穿刺部位或供者有隐性菌血症。临床表现：输血过程中体温升高（38.50C以上），常伴感染性休克、少尿及DIC，一般无明显呼吸困难，死亡率高。预后不良的因素有：革兰氏阴性菌，产内毒素，巨噬细胞激活，产生细胞因子TNF-a、IL-1b、IL-6、IL-8，细菌数量，输入污染血量，红细胞贮存时间超过21天，血小板超过3天。 美国CDC估计红细胞污染的发生率大约为22/280000000例,污染微生物主要是耶尔森氏肠炎菌，其次是粘质沙雷氏菌血小板中的污染菌，主要是葡萄球菌（27%），肠杆菌（克雷伯氏菌、肠杆菌、沙雷氏菌、大肠杆菌55%），链球菌（8%）、杆菌（6%）、假单胞菌（6%）等，输注污染血小板所致的败血症通常发生于输血后数小时或更长的时间，因此临床上很难将败血症的发生与输血联系起来。在诊断上应予以特别注意。 寄生虫除疟原虫外，丝虫病、锥虫病、弓形体病、巴虫病等均可经输血传播。疟疾于输血后1-60天发病，没有红细胞外期，而只有红细胞内期，不会因为潜伏在肝中的疟原虫再次进入血液循环而引起复发。 其他其他病毒HTLV-1EB病毒人类疱疹病毒6、8微小病毒B19.脘毒体(prion)和新克－雅氏病梅毒 输血传播疾病的检测窗口期从献血员感染后血液具有传染性到能从血液中检测出病原体标志物的间隔时间。乙肝窗口期（HBsAg）：56-59天丙肝窗口期（anti-HCV）：70-82天HIV窗口期（anti-HIV）：22天提高检测敏感性，可缩短窗口期 乙型肝炎的检测HBV血清标志物的检测HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗HBc抗HBcIgM，常用方法为ELISA法献血者的常规筛查，各国通常只规定检测HBsAg 丙型肝炎的检测试剂方法HCV抗体筛查试剂HCV抗体确证试剂第一代ELISA-1;含C100-3重组蛋白RIBA-1;c100-1和5-1-1重组蛋白第二代ELISA-2;含核心区(Core)，NS3和NS4区重组蛋白和合成肽RIBA-2；含c22-3，c33，c100-3和5-1-1重组蛋白第三代ELISA-3；含核心区,NS3、NS4和NS5区重组蛋白和合成肽RIBA-3；含c22p，c33c，c100-p和NS5重组蛋白 艾滋病的检测检测试剂筛查用的HIV抗体检测试剂，必须是HIV-1/2混合型，经卫生部批准和注册，经过检定合格，并在有效期内使用。常用的检测方法有ELISA法等。确证试验是对筛查结果进行确证的方法，使用试剂应经卫生部批准和注册。常用的检测方法有免疫印迹法（Westernblot）、条带免疫试验（LIA）及免疫荧光试验（IFA），其中以免疫印迹法最常用。常用的免疫印迹HIV抗体确证试剂有HIV-1型、HIV-2型HIV-1/2混合型。 输血传播疾病的预防和控制加强对献血员的筛选检查严格进行血液病毒标志物的筛选检测加强对血液或血液制品的病毒灭活合理用血，提倡成分输血和自身输血