基地申报表(总表)200508

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1、卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）医院名称：申报专科：申报日期：卫生部科教司2005年8月第-11-页共11页卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）填表说明1.培训基地的申报和认定以专科为单位。一家医院拟申报多个专科的培训基地时，每个专科应分别填写一份完整的《卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）》。申报表内容应详尽、属实，不漏填。2.表2的《各专科医师培训基地专科情况表》，请填写与申报基地相对应的《专科情况表》。3.表3中“培训基地负责人”指申报专科的科室负责人。4.符合条件的医院独立申报的，请填写表1～4；一家医院申报多个

2、培训基地的，每个基地均应填写并打印表１～4；同时每个医院填写一份表5。联合其他医院申报的，由牵头医院填写表１～4和表6；联合医院不能再独立申报该专科，也不能再与其它医院联合申报该专科。此处牵头医院指承担主要培养任务并牵头申报的医院，联合医院指提供部分培养条件的医院。5.每家联合医院应分别填写一份《卫生部专科医师培训基地申报表》的表2，并在封面的“申报专科”一栏注明“联合申报”字样。联合申报的医院之间应签定《联合申报协议》，具体内容根据培养需要确定。6.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。7.请申报单位在规定的时间内提交申报表。申报表一律不退回，请申报单位自留底稿。8第-11-页共

3、11页卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）.《专科医师培养标准》、《专科医师培训基地标准》、《专科医师培训基地申报表》等内容可从下面网址下载，http://www.cmda.net。9.本次试点专科目录：普通专科亚专科1内科19心血管内科2外科20呼吸内科3妇产科21消化内科4儿科22内分泌科5急诊科23血液内科6神经内科24肾脏内科7皮肤科25感染科8眼科26风湿免疫科9耳鼻咽喉科27普通外科10精神科28骨科11小儿外科29心血管外科12康复医学科30胸外科13麻醉科31泌尿外科14医学影像科32整形外科15医学检验科33烧伤科16临床病理科34神经外科17口腔科　　18全科医学

4、科第-11-页共11页卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用）表1.培训基地所在医院基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱1.医院资质：（在符合的项目方框内划“√”）医院类型综合医院专科医院教学医院其他：医院级别三级二级一级其他：医院性质公立医院民营医院私立医院其他：经营方式营利非营利其他：2.教学条件：年门诊量：万人次年出院病人数：万人次编制总床位数：张医院科室设置名称：床位数（张）医院科室设置名称：床位数（张）教学面积（含教室、示教室、教学诊室）：平方米图书馆藏书种类：种藏书数量：册医学信息检索条件（请具体说明）第-11-页共11页卫生部专科医师培训基地申报表（供试点基地用

5、）3.组织管理：专科医师/住院医师培训组织管理机构成员及职责：姓名性别年龄专业/学历职务与职责专职/兼职联系电话现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核等（请列出具体名称）：4.支撑条件：（在是或否栏处划“√”）项目内容是否划“是”者请填写具体数值或措施能提供用于基地建设和管理经费万元/年能否解决住院医师住宿平方米/人是否能解决住院医师工资及补贴元/人/月是否能解决住院医师的社会保障能否解决住院医师的人事档案和工龄能否解决住院医师的医师资格和注册管理能否与培训对象签订3年以上聘用合同能否保证大多数住院医师分流去基层服务已开展住院医师规范化培训工作的经验年第-11-页共11页卫生部

6、专科医师培训基地申报表（供试点基地用）表2.各专科医师培训基地专科情况表拟申报成为专科医师培训基地的专科（科室）应按专科分类填写各专科的《卫生部专科医师培训基地**科情况表（供试点基地用）》（参见另表）。一览表如下：表２-1卫生部专科医师培训基地内科情况表（供试点基地用）表２-2卫生部专科医师培训基地外科情况表（供试点基地用）表２-3卫生部专科医师培训基地妇产科情况表（供试点基地用）表２-4卫生部专科医师培训基地儿科情况表（共试点基地用）表２-5卫生部专科医师培训基地急诊科情况表（供试点基地用）表２-6卫生部专科医师培训基地神经内科情况表（供试点基地用）表２-7卫生部专科医师培训基地皮肤科情

7、况表（供试点基地用）表２-8卫生部专科医师培训基地眼科情况表（供试点基地用）表２-9卫生部专科医师培训基地耳鼻咽喉科情况表（供试点基地用）表２-10卫生部专科医师培训基地精神科情况表（供试点基地用）表２-11卫生部专科医师培训基地康复医学科情况表（供试点基地用）表２-12卫生部专科医师培训基地小儿外科情况表（供试点基地用）表２-13卫生部专科医师培训基地麻醉科情况表（供试点基地用）表２-14卫生部专科医师培训