大骨瓣开颅治疗对冲性脑挫裂伤25例体会.doc

《大骨瓣开颅治疗对冲性脑挫裂伤25例体会.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、大骨瓣开颅治疗对冲性脑挫裂伤25例体会作者：温贵伟，魏毅，蒋树岗，李晓勇，冯国栋【关键词】大骨瓣开颅　　对冲性脑挫裂伤往往因出血量及破碎脑组织的逐渐增加及急性期水肿不断发展，引起颅内高压而需要手术治疗。我科自1999年3月～2004年5月采用标准外伤大骨瓣开颅治疗枕顶部着力减速损伤致对侧额颞对冲性脑挫裂伤25例，取得较好疗效，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料本组25例中，男17例，女8例；年龄19～65岁，平均42.5岁。伤因：车祸伤12例，坠落伤7例，跌伤6例。按损伤机制分类：减速性损伤20例

2、，复合伤5例。1.2瞳孔意识变化术前均有不同程度意识变化，GCS7～8分7例，5～7分10例，3～5分8例；术前单侧瞳孔散大11例，双侧散大6侧，无散大8侧。其中脑疝时间超过3h的有5例。1.3CT表现本组病人均行头颅CT扫描，一侧额颞叶脑挫裂伤合并硬膜外血肿6例，脑挫裂伤合并脑内血肿8例，先表现硬膜下血肿后出现脑挫裂伤灶7例，合并硬膜外血肿2例。1.4治疗方法采用标准外伤性大骨瓣开颅术开颅［1］，减压窗应以额颞颅底为主，大小前后可达15cm以上。对挫裂伤灶较重合并脑内血肿且术前脑疝者，均去骨瓣，并将

3、颞筋膜下穿颞肌和硬脑膜行减张缝合；对单纯硬膜下血肿，脑挫裂伤灶轻微的术后脑压正常，原位缝合硬膜并放回骨瓣；对术后发生同一部位再发颅内血肿，占位效应明显，病情进行性恶化者，及时行再次开颅清除颅内血肿，未去骨瓣者应加行去骨瓣硬膜减张缝合。术后保持呼吸道通畅，控制血糖、体温；保持水电解质平衡，并进一步行脱水、利尿、营养支持等综合治疗。2结果25例中存活20例（存活率80%），术后瞳孔立即回缩者10例，意识好转者6例，术后3个月GOS评分法对预后进行评估，恢复良好9例，中残8例，重残3例，死亡5例。直接死亡原

4、因，广泛脑挫裂伤，术前脑疝时间大于3h，行急性硬膜下血肿开颅术，虽经大骨瓣减压，仍发生难以控制颅内压增高3例，肺部感染致呼吸衰竭2例（均为老年人）。23讨论3.1大骨瓣开颅术手术适应证［2］应用美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术，切口起自颧弓上耳屏前0.5cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线向前延伸至前额发际下，顶部骨瓣成形需旁开中线矢状窦旁2～3cm，常规咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板，如额叶底面挫伤较重则额部切口可低至眉弓上。3.2枕顶部着力所致的额颞顶对冲伤的表现多表现为单侧为主的额颞顶广泛

5、脑挫裂伤伴硬膜下脑内或多发血肿并以广泛脑挫裂伤为重，易早期形成颞叶脑疝危及生命，部分病人可合并着力点骨折致受力侧硬膜外血肿，我科遇2例，1例同侧硬膜外血肿开颅手术清除，另一例出血量小于10ml者予以保守治疗。3.3手术指征的掌握［2］外伤标准大骨瓣减压能最大限度控制与缓解颅内压增高，尤其适用于对冲性额颞顶广泛脑挫裂伤并颅内血肿患者。开颅指征：（1）对冲性脑损伤所致的额颞底面挫伤，血肿形成。（2）急性硬膜下血肿范围大覆盖数个脑叶者。（3）薄层硬膜下血肿，有明显占位效应属复合型急性硬膜下血肿者。（4）对于

6、病情呈进行性加重或CT动态扫描示挫伤水肿占位或脑内血肿增大者应积极手术。（5）大面积弥漫性脑损伤伴缺血水肿用药物难以控制致病情发展者，可行双侧额颞颅底大骨瓣减压。3.4术中注意事项（1）从切头皮至剪开硬膜时的过程要快，争取减压时间。（2）充分显露颞叶底面眶回便于清除挫伤坏死脑组织。（3）止血过程电凝要调适中，止血准确，避免盲目性烧灼加重脑损伤而发生术区脑水肿。（4）术中发生急性脑膨出。可术中B超探测有无迟发血肿，如有迟发血肿则同时处理，急性半球脑肿胀的治疗［3］、过度换气，短时间控制性降低血压及静推硫

7、喷妥钠（10mg/kg），应考虑着力点的硬膜外血肿。（5）术后可视病情行颞筋膜的横切口或帽状腱肌的横行切开，颞肌止血后贴敷于颞叶上，防治局限性脑梗死，硬膜减张缝合以达充分减压。大骨瓣开颅手术用于治疗对冲性额颞重型脑挫裂伤有以下优点：（1）挫伤坏死灶暴露充分，易于清除坏死组织及血肿达到内外减压目的。（2）内外减压充分易于使病人渡过水肿关。（3）骨窗位置低从颞叶底面减压解除了侧裂区的直接压迫，并可促进脑疝回位，提高救治成功率，我们应用标准大骨瓣开颅救治对冲性脑挫裂伤疗效满意。【参考文献】1江基尧.介绍一种

8、美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华外科杂志，1998，14：381.2戴伟民.大骨瓣开颅手术治疗急性硬膜下血肿的体会.中国临床神经外科杂志，2003，8：50-51.3赖润龙.外伤的急性脑肿胀术后急性脑膨出的防治.中国临床神经外科杂志，2003，5：353-355.2