临床易误诊和漏诊的脑血管疾病

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1、临床易误诊和漏诊的脑血管疾病文江琴急性脑血管疾病是中老年人死亡的三大原因之一，占引起死亡疾病的首位。因此，在诊治脑血管方面需要引起足够的重视。笔者就8例易误诊和漏诊患者的临床表现及CT诊断加以分析，以期我科医务人员的注意。临床资料脑出血患者3例，男性，年龄65—77岁，平均年龄为70岁。入院时间为发病后3小时至12小时。其中仅表现头晕、轻度中枢性面瘫1例；头痛、一侧肢体麻木及轻瘫1例；意识一过性障碍，但很快缓解1例。脑梗塞患者5例，男性，年龄59一_72岁，平均年龄65岁。人院时间为发病后3小时至10天。其中表现头痛、呕吐、意识障碍伴血压升高2例；仅表现头

2、晕、肢体欠灵活3例。例1，男，65岁，晨起出现左侧肢体麻木，活动障碍，伴头痛，无恶心呕吐及视物模糊。平素头痛20年。入院时查体：血压20.0／14.0kDa，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅳ级，左侧膝腱反射亢进，无其它神经系统定位体征。住院第2日行CT检查，示右侧壳核区脑出血，量约42mml。例2，男，77岁，入院1天前晨起出现头晕、流涎、双下肢乏力，无运动障碍，无头痛。既往原发性高血压病史2年。入院时查体：血压24.0／12.0kpa，口角左偏较前明显，伸舌左偏，无其它神经系统定位体征，初步诊断为脑梗塞，入院第2天头部CT示左侧基底节区脑出血，量约1mml。例3，

3、男，71岁，意识突然丧失3小时入院，无呕吐。既往脑动脉硬化症2年。入院是查体17．0／9．0kpa，意识丧失，被动体位，无颈强直，无其它神经系统定位体征，初步诊断脑出血，给予降颅压及对症治疗20小时后，患者神清语明，四肢活动自如，仅有头晕。考虑TIA可能性较大，但入院第4天头部cr回报示左侧脑室旁区脑出血破入侧脑室。例4，男，70岁，活动中出现头痛、周身乏力，8小时后出现呕吐，意识障碍，左侧肢体麻木及活动障碍。入院时查体：血压18．0／12．0k阳，神清语明，伸舌左偏，左侧肢体肌力均I级，左侧膝腱反射亢进，左侧巴氏征(+)，霍夫曼氏征(±)，克氏征(一)。初

4、步诊断为脑出血。入院第3天头部CI'回报示：右侧基底节区多发性脑梗塞。例5，男，59岁，活动中出现头晕、周身乏力，30分钟后出现头痛、呕吐、意识障碍，由家人抬入院。既往原发性高血压病史10年。入院查体：血压24．0／15．0kpa，意识转清，右侧眼球向右斜视，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧偏身感觉迟钝，右侧膝腱反射亢进，巴氏征(一)，克氏征(一)。初步诊断为脑出血。但头部cT示双侧基底节及左侧放射冠区多发性脑梗塞伴软化灶形成。例6，男，60岁，入院1个月前出现头晕、记忆力减退、四肢活动欠灵活。查体无神经系统定位体征。头部CI'示双侧基底节区及放射冠区多发性脑

5、梗塞。例7，男，72岁，入院4天前无明显诱因出现头晕。查无神经系统定位体征。头cT示双侧基底节区多发性脑梗塞。例8，男，62岁，入院10天前，无诱因出现头晕。查体无神经系统定位体征。入院后cT回报左侧基底节及放射冠区脑梗塞。讨论脑出血的主要临床表现特点为：相对活动状态下起病，常有头痛，恶心及呕吐，或有不同程度的意识障碍和神经系统的定位体征，发病时血压偏高等。脑梗塞的主要临床表现特点为：相对静态下发病，无明显头痛及呕吐，意识多正常或轻度意识障碍和神经系统损害的定位体征，发病时常无血压偏高等。TIA的主要特点为：突然发病，并在数秒钟内达到高峰，持续时间最长不超过

6、24小时，呈一过性，神经系统的定位体征在24小时内无特殊处理情况下完全恢复。本文报告的8例患者的临床表现与典型的相距甚远，如不经头CI‘检查则极易误诊和漏诊。目前老年脑血管疾病的临床诊断与CI’检查不符已受到重视。现在按本报告的8例患者的临床表现特点分为4组。(1)静态发病，无明显头痛及呕吐，无意识障碍，仅表现神经系统损害的定位体征，虽发病时血压偏高，但与平素高血压无明显变化(例1、2)。(2)表现为一过性意识障碍，2，4小时内症状完全恢复(例3)。(3)动态发病，出现头晕、头痛伴恶心呕吐，轻度意识障碍，或有血压偏高，神经系统损害的定位体征(例4、5)。(4

7、)表现头晕、记忆力减退，四肢欠灵活，无神经系统损害的定位体征，似老年脑动脉硬化症(例6、7、8)从头部Cr来看，例1、2的临床表现似脑梗塞，但Cr回报却是脑出血。例1脑出血量多达2ml，表现轻微，虽出现头痛，但易被平素头痛史掩盖而误诊。例3的脑出血灶在脑室体旁破入侧脑室，通常脑室出血病情凶险，而该患的症状呈一过性。极似TIA。若仅凭腰穿则容易误诊为蛛网膜下腔出血，甚至可因该患既往脑动脉硬化症2年叙述病情模糊而忽视病情。例4、5头CT示脑梗塞，但临床特点似脑出血。例6、7、8的头Cr示多发性脑梗塞，但临床表现轻微，且患者年龄较高，易误诊为老年脑动脉硬化症，或因

8、此漏诊而延误病情。综上所述，仅根据患者临床表现，脑血