托幼机构卫生保健工作调查表

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1、托幼机构卫生保健工作调查表编号：□□□□□□省（自治区）地（市）县乡（镇）村幼儿园名称：园长姓名：电话：一、托幼机构基本情况1、园所所在地：□①地（市、州）②县城③乡镇④村2、园所性质：□①教育部门办园②部队、机关、事业单位等部门办园③国有企业办园④街道集体办园⑤乡镇集体办园⑥村集体办园⑦民办园3、办园年限：年□□□4、是否取得卫生保健评价合格报告（证）：①是②否□5、收托形式：□①全日制②寄宿制③混合制（全日制+寄宿制）④半日制6、园所内共有班级总数个□□□其中：1）托班个□□2）小班个□□3）

2、中班个□□4）大班个□□5）学前班个□□7、在园儿童总数名□□□□其中，女童总数名□□□3岁以下儿童总数名□□□8、教职工总数（包括临时聘用人员）名□□□9、园所在岗卫生保健人员名□□其中：1）专职卫生保健人员名□□其中，在编人员名□□2）兼职卫生保健人员名□□其中，在编人员名□□3）有医学学历的保健人员名□□4）有医师或护师资格证书人员名□□5）有医疗执业证书人员名□□10、在岗卫生保健人员，上岗前参加卫生保健知识培训人数名□□其中：取得培训合格证人数名□□11、炊事员总数名□□12、保育员总数

3、名□□13、儿童户外活动场地总面积平方米□□□□（户外活动场地：包括每班户外活动场地和全园共用游戏场地）14、园内绿化用地总面积平方米□□□二、班级卫生保健措施15、儿童有独立午睡的床位：□①每班均有②部分班级有③每班均无16、儿童专用厕所配置：□①每班均有冲水厕所②2个班级共用冲水厕所③多个班级共用冲水厕所④全园共用1个冲水厕所⑤全园共用简易蹲坑厕所17、儿童饮用水来源：□①自来水（管道供水）②桶装水/瓶装水③井水④地表水（湖水、河水）18、儿童每人有专用水杯：①有②无□19、儿童每人有专用毛巾

4、：①有②无□20、儿童被褥、床单专人专用：①是②否□21、儿童洗手使用流动水：①是②否□如果是，是否使用肥皂等洗涤用品：①是②否□22、全园厕所儿童便坑蹲位总数个□□□（长条便槽以0.70米为1个蹲位计算）23、全园厕所男童小便池位总数个（长条便池请估算出平均站位数）□□□24、全园儿童专用洗手水龙头总数个□□□（如同时有冷、热水龙头，按实际洗手位计算）25、卫生间内有污水池：□①有专用污水池②有专用污水桶③无26、盥洗室内有洗涤池：□①有专用洗涤池②有专用洗涤盆③无27、室内有防蚊、蝇、虫等设备

5、：①是②否□28、室内电源插座安装高度在1.7米以上：①是②否□29、火炉、暖气等热源有防护设施：□①有防护②无防护③无热源30、儿童盥洗室、卫生间地面为防滑地面：□①是②部分是③否31、儿童活动室、卧室空气消毒方式：1）开窗通风①是②否□2）紫外线杀菌灯①是②否□3）其他（请具体说明）①是②否□32、儿童餐具消毒方式：①集中消毒②分班级消毒③不消毒□33、儿童餐具消毒方法：①煮沸或蒸汽②化学消毒剂③消毒柜□34、儿童水杯消毒方式：①集中消毒②分班级消毒③不消毒□35、儿童水杯消毒方法：①煮沸或蒸

6、汽②化学消毒剂③消毒柜□36、儿童毛巾消毒方法：1）阳光曝晒①是②否□2）煮沸或蒸汽①是②否□3）化学消毒剂①是②否□4）消毒柜①是②否□三、保健室及卫生保健工作37、是否设立保健室（卫生室）：（如选③无，跳转至41题）□①卫生室②保健室③无38、保健室（卫生室）是独立使用还是合用：①独立②合用□39、独立保健室（卫生室）使用面积平方米□□40、保健室是否配置以下设备和用品：1）儿童观察床①有②无□2）流动水或代用流动水设施①有②无□3）儿童体重秤（精度≤50g）①有②无□4）身高计①有②无□5）

7、软尺①有②无□6）灯箱视力表①有②无□7）体温计①有②无□8）手电筒①有②无□9）常用消毒液①有②无□41、是否建立以下卫生保健制度：1）一日生活制度①有②无□2）膳食管理制度①有②无□3）体格锻炼制度①有②无□4）卫生与消毒制度①有②无□5）健康检查制度①入园检查制度①有②无□②晨午检制度①有②无□③定期体检制度①有②无□④工作人员健康检查制度①有②无□6）常见病预防与管理制度（体弱儿管理）①有②无□7）传染病预防与控制制度①有②无□8）伤害预防制度①有②无□9）健康教育制度①有②无□10）卫生

8、保健信息收集制度①有②无□42、有无以下卫生保健登记（记录）表：1）儿童出勤登记①有②无□2）晨午检及全日健康观察记录①有②无□3）在园（所）儿童带药服药记录①有②无□4）膳食委员会会议记录表①有②无□5）膳食营养分析表①有②无□6）卫生消毒记录表①有②无□7）常见疾病登记表①有②无□8）儿童传染病登记表①有②无□9）儿童营养性疾病（体弱儿）登记表①有②无□10）儿童伤害登记表①有②无□11）健康教育记录表①有②无□12）其他（请具体说明）①有②无□43、2012年9月1日至今，新