不典型心梗的临床分析

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1、不典型心肌梗死的临床分析南通市第一人民医院急诊室【摘要】目的：探讨症状不典型心肌梗死的临床特点。方法：选取我院收治的不典型心肌梗死患者15例作为研究对象，并将其临床资料进行回顾性的分析。结果：本组15例患者入院时症状分别为：颈部疼痛首发1例；腹痛首发2例；呕吐、腹泻首发2例；外伤后昏迷2例；晕厥首发2例；休克首发1例；胸闷首发1例；心电图无异常2例；心肌标志物无异常2例。结论：对于不典型心梗患者来说，及时做心电图并结合心肌标志物等做综合分析，动态监测心电图变化，可使急性心肌梗死的漏、误诊率大大降低，使患者得以及时入院治疗，从而降

2、低该病患者的死亡率。【关键词】不典型；心肌梗死；急性心肌梗死(AMI)属急危重症，虽然AMI有了比较系统有效的治疗办法，但无论哪种治疗办法的预后效果都与及时正确的早期诊断有着密切的关系。近年来，AMI诊断技术不断提高，所以对于具有典型的胸痛、心电特征性的ST段抬高以及心肌酶的升高的典型心梗诊断并不困难，而不典型AMI则有可能导致误诊，不典型AMI（首发症状不典型、心电图表现不典型、心肌标志物不典型）现将15例不典型AMI的诊断体会报告如下，旨在提高对非典型症状AMI的急诊诊断水平。1资料与方法1.1一般资料15例中男11例，女4

3、例，年龄49-94岁，其中49-60岁3例，60-80岁11例，80岁以上1例。1.2入院时主要临床表现以颈部疼痛首发1例；腹痛首发2例；呕吐、腹泻首发2例；外伤后昏迷2例；晕厥首发2例；休克首发1例；胸闷首发1例；心电图无异常2例；心肌标志物无异常2例。1.3方法及结果根据AMI的诊断标准，本组15例接诊后经采集病史和查体，可疑为AMI，立即行12导联心电图检查和心肌损伤标志物肌钙蛋白检测，监测患者动态心电图变化，开放静脉通路，硝酸甘油静脉推注，绝对卧床休息，吸氧；确诊后立即予以氯吡格雷、阿司匹林各300mg嚼服，低分子肝素皮

4、下注射；急诊PCI治疗后康复出院。2常见的不典型症状2.1突发的急性左心衰以严重的呼吸困难就诊而掩盖胸痛的症状，特别是既往无冠心病病史，无明显诱发因素，经全面检查有无其他理由解释者，此时应警惕不典型AMI的可能。误诊的主要原因就是没掌握心力衰竭是不典型AMI常见表现，而未进一步检查。2.2心律失常AMI患者多发生各种类型的心律失常。有些AMI除了胸闷、心慌、心律失常外而无其他症状和体征，但心电检查及化验检查确系AMI。因此中老年患者虽无胸痛，突发的心律失常应想到不典型AMI的可能，因为心律失常也可以是AMI的首发症状。2.3以腹

5、痛、恶心、呕吐等消化系统症状为突出表现此类患者多以上腹痛伴或不伴恶心、呕吐为主要症状就诊。其腹痛性质多为阵发性剧烈或隐痛，一般解痉剂无效。腹部一般无压痛和肌紧张，极个别的出现腹部压痛及肌紧张，极易误诊为胃肠炎、胆囊炎等消化系统疾病。因此，对突发的与饮食关系不大的消化道症状，或特别有饱食者，用消化道疾病难以解释者应想到不典型AMI，原因为发生AMI后，缺血坏死的心肌刺激迷走神经[1]。2.4以低血压、休克为主要症状少部分症状不典型AMI是以低血压，休克为突出表现就诊的，特别是休克，排除其他原因后，应考虑到心源性休克的可能，应警惕有

6、无不典型AMI。2.5以神经系统症状为主要症状一小部分中老年AMI患者，胸痛不明显。而是以头晕、晕厥、抽搐、昏迷为首发症状，误导医生，极易误诊为脑血管疾病。因此，对中老年患者突然出现头晕、晕厥等神经系统症状，不能用神经系统疾病解释的或与神经系统检查不相符的，虽无胸痛．也应考虑不典型AMI的可能，原因是AMI时,心排血量下降导致心源性脑供血不足,出现晕厥、头晕及偏瘫等,极易误诊为脑血管病,因此常规对脑血管病患者给予心电图检查。吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者[2]。2.6其他以咽痛、牙痛、头痛、腰痛、下肢痛为突出表现临床上以此为

7、主要症状的AMI较少见，但却极易误诊，本文病例中，以下肢痛和l例腰痛的患者确诊后很快就死亡了。因此对中老年患者上述部位疼痛，除想剑专科疾病外，必须除外不典型AMI。[3]急性心肌梗死不典型表现的影响因素包括年龄、性别、糖尿病、高血压病等。①年龄。年龄因素对症状的影响最为明显[4]。其可能的影响机制包括：梗塞区血管与神经长期缺血，对缺血刺激不敏感；冠状动脉梗塞极快，心肌坏死前尚未产生足够引起疼痛的代谢产物；严重的并发症掩盖了疼痛症状。②性别。女性患者不典型心肌梗死的发生率要高于男性。由于女性初发冠心病时间较男性平均晚十年，出现心梗

8、或猝死等严重事件较男性晚20年。因此女性不典型心梗发生率高于男性可能与年龄及同时存在的其他危险因素不同有关[5]。③糖尿病。糖尿病患者合并心梗更易于表现为无痛性心梗。主要原因是糖尿病的神经病变导致心肌自主神经传人及传出纤维病变，从而减弱甚至中断痛觉冲动的传入。糖