并按标准及奖励规定

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1、北京前海股骨头医院病历评审标准及奖惩规定1、评审标准严格执行《病历书写规范》及其评分标准。2、门诊病历检查及奖惩规定在检查过程中发现门诊病历不合格，每份病历扣50元。门诊病历检查标准(见附件二)3、门诊病历质量要求①一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者，应写明医院、科室和就诊日期。②初诊病历(1)主诉：主要症状+（部位）+时间；(2)病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）；(3)体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；(4)其他：必须做

2、的实验室检查、器械检查或会诊记录；(5)诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；(6)处理：应正确及时。③复诊病历11(1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；(2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；(3)补充的实验室检查和特殊检查；(4)三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。④医师签名：应签全名，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。4、运行病历检查及奖惩规定住院病历、入院记录最迟应于患者入院24小时内完成，首次病程记录应于患者入院后8小时内完成，有一项不完

3、成者扣科主任50元，病历书写着本人50元。医务科及专家督导组每月到各科抽查现病历5-10份，将评审结果反馈给科主任。住院期间有转科的病历终未质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。5、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为10～20％，各科室甲级病案率必须≥90%，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并扣除科室当月绩效3％。经专家评审发现的丙级病历，经病案室审核后上报医务科，由医院病案管理委员会作最后裁决。丙级病案每份扣相关科室500元。6、优秀病案评展规定11每年进行一次全院优秀病案展评。①评选程序：

4、每月病案质量评审专家组评出前3名优秀病案，半年累计60份,经院病案管理委员会最终评定,　全院展览、奖励。②优秀病案评审标准（见附件四）。③奖励：展评优秀病历20份，分一、二、三等奖分别给予奖励100～500元。8、病案质量奖每年病案管理委员会评出病案质量单项奖，对相关科室进行表彰、奖励（奖金数额依据当年院单项奖标准）。9、出院病历回收、保管管理规定1、按照病历书写规范要求保存住院病案30年。急诊死亡患者门诊病历保存5年。2、病案室病案管理人员每周2-3次到病区收集出院病历(延期病历除外)，与护士长进行病历交接，详细检查核对，对不合格、不完善病历

5、病案管理人员有权拒绝签收。科室应及时修改并于次日送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。3、根据本院实际情况出院病历3个工作日，死亡病历7个工作日，返回病案室。每份病历超过期限1日扣科室10元，依此累计到临床科人员将病历送至病案室为止。4、月末出院所有病历必须于次月3号之前返回病案室，超过期限每份病历扣科室50元绩效，逾期每日每份加扣10元。115、病案管理人员违反规定未按时到病区收集病历致病案延期者，按上述第三条规定对当事人进行相应处罚。6、病案管理人员负责检查入库病案质量，入库病案发现缺页缺项，病案不完整，如：首页医疗信息未填写，整页缺失，无

6、入院记录、首次病程记录、（手术记录、甲级手术术前讨论、死亡记录及死亡抡救记录）除外、出院记录等，每份扣相应病案整理人员20元。7、丢失病历每份扣相关责任人500元。如在检查中发现入库病案为丙级，经医院病案管理委员会认定责任后，扣相关科室人员(包括病案管理人员)共500元。8、（急诊观察病房病人，按一般住院病人办理住院手续，三天内撤消观察，病历按观察病历归档入库。如病情需要进一步治疗的，应转入相关科室，病历按住院病历处理）10、关于病历首页规定首页科主任签字栏必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。一、病案质量单项否

7、决十六条1、首页医疗信息未填写。2、无入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。3、无首次病程记录；4、无三级查房记录。111、无手术记录、术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术）。2、疑难、危重、死亡病例无讨论；危重、死亡病例无抢救记录。3、无出院记录或死亡记录。4、规定传染病未上报的(临时医嘱内无记录)。5、无特殊检查（治疗）、手术同意书或无患者（或近亲属）签字的。6、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。7、无对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。8、缺页缺项致病历不完整。9、明显涂改。10、摹仿或代替他人签字。11、诊疗

8、方案无上级医师签字。12、手术方案无上级医师签字。11二门诊病历检查表病历检查内容科室医师姓名1.首诊医师负责制2.主诉：主诉精炼3.首诊病历现病史书