四川省护理文件书写规范

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1、护理文件书写2009年03月02日星期一21:09《护理文书书写规范及管理规定》基本原则与要求一、基本原则　　1.符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；　　2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；　　3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；　　4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；　　5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；　　6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防

2、护理差错事故及纠纷发生；二、书写要求　　1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。　　2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。　　3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。　　4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称

3、等可以使用外文。　　5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。　　6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。　　7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007.6.17，时间8am,4pm,0am）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m　厘米cm　毫米mm　微米um　升L　毫升ml　公斤kg　克g　毫克mg　微克ug）。　　　　护理文书书写规范

4、各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。一、体温单（附图）（一）眉栏用蓝笔填写下列各项：（1）姓名；（2）科别；（3）病区；（4）床号；（5）住院号；（6）住院日期；（7）日期（每张体温单的第一日应写明年月）。床号若（二）在42～40°横线之间，用红笔记录下列各项：（1）入院时间；（2）手术（不写名称）；（3）转科（注明科别）；（4）分娩时间；（5）出院；（6）死亡时间（时间一律用中文书写×时×分）；与临时医嘱时间应一致。（7）体温

5、拒试应写“拒试”。（三）自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字以免记计量单位。1、呼吸次数：相邻的两次呼吸应上下错开记录。2、大便次数：每隔24小时填写前一日的大便次数，如无大便记“O”；如系灌肠后的大便次数应于次数后加短斜线写E，加3/E表示灌肠后大便3次；3/2E表示灌肠两次后大便3次；12/E表示自解一次，灌肠后解2次；*/E表示清洁灌肠后大便多次。人工肛门、大便失禁者写“*”。3、小便是记录24小时内的次数，入院第二日开始填写，以后每日填写一次，根据医嘱记录24小时尿量者，在本栏内只填写数字，C表示导尿，

6、*表示小便失禁4、24小时总入量、总出量分别填写在相应栏内。5、尿量：需记录者由大夜班护士每日6AM填写。6、空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字，不作他用，液体记ml数，长度记cm数，免记单位名称。7、体重：以kg计数填入，凡因各种原因不能测体重者，首次应按实际记录”轮椅或平车”以后此格记录“卧床”。8、血压：单位为mmHg，如120/80。每日两次均记录在体温单上，每日三次，记录一次在护理记录单上。9、手术后日期：一般记一周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天写成Ⅱ-2，依此类推。此格亦可用于

7、记录急性传染病的患病日数或产妇的分娩日数。10、页码以蓝笔写。（四）体温：按实际测量读数记录，不得折算。1、口内温度以蓝点表示“?”。2、直肠温度以蓝圈表示“○”3、腋下温度以蓝叉表示“×”4、物理降温如温水或乙醇擦浴、大动脉冰敷后的体温，以红圈表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，下一次体温亦应与物理降温前体温相连。5、任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师，体温＜35°，则于34～35°横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。患者外出因故未测体温，前后两次体温断开不

8、连。（五）脉搏：1、脉率以红点表示。2、心率以红圈表示。3、若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉率之间以蓝笔涂满。（六）脉搏与体温重迭于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外，若系肛表体温，先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏。二、医嘱本（一）凡需改变医嘱，均需停止原医嘱，另开新医嘱。（二）有关患者饮食、治疗、护理及各种特殊检查等，均须有医嘱方可执行。所有医