董继叶2013-05-05

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1、鹤壁市姬家山乡卫生院住院病历-------科入院记录（第1次）过敏史：无姓名董继叶性别女年龄56岁籍贯河南省鹤壁市职业农婚配已婚民族汉入院日期2013-05-04-8：00现住址：鹤山区龙卧村邮政编码458000病史采集日期2013-05-04-8：00联系人姓名：王明生与病人关系：配偶病史叙述者：本人联系人住址：鹤山区龙卧村电话：13939267367可靠程度：可靠科别内科病房103床号2住院号2013067主诉：间断头晕10天。现病史：10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗

2、症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常。既往史：患脑梗塞5年“高血压9年”间断服降压药，否认有“肝炎、结核病”等传染病史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。个人史：生于原籍,自幼务农,无外地长期居住，无疫区疫地接触史，无烟酒不良嗜好。婚姻史：18岁结婚，爱人健在，关系和睦。月经生育史：15岁初潮---45断经，月经量中，无血块。育4男2女，均体健，家族史：父母已故，死因不详，一哥已故，死因不详，否认有类

3、似病史，和遗传病史。体格检查T35.8度P54次/分R18次/分Bp150/102mmhg发育正常,营养中等,神志清楚，精神一般，步入病房，半卧位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双侧眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸型，外耳道无浓性分泌物，乳突无压疼。鼻型正常，鼻腔无浓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无偏斜。颈软，对称无抵抗。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称鹤壁市姬家山乡卫生院病历续页姓名：董继叶性别：女年龄：56岁病室：103床号：2住院号2013067无畸形，未触及胸膜摩擦音，双肺叩

4、诊音清。听诊，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖无异常波动，未触及心包摩擦音，叩诊:心界无扩大。听诊心率65次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右中上腹可见术后瘢痕，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。未叩及浊音。肠鸣音正常。脊椎四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性。辅助检查ECG:1、窦性心动过缓。2、心肌供血不足。病历摘要患者董继叶、女。10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗

5、症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常。入院查体BPBP150/102mmhg神志清，精神可。饮食差。左侧肌力4级，右侧肌力4级，肌张力正常，双侧巴彬氏征阴性。初步诊断：1、脑梗塞后遗症。2、高血压病2级（极高危）。3、冠心病。住院医师:主治医师：鹤壁市姬家山乡卫生院病历续页姓名：董继叶性别：女年龄：56岁病室：103床号：2住院号20130672013-05-4-8：00首次病程记录患者董继叶、女、5

6、6岁。鹤山区龙卧村以“间断头晕10天”为主诉入院。10天前无明显诱因出现间断头晕，头胀不适。无发热、恶心、呕吐，无胸闷、气短。无肢体障碍。5年前因“脑梗塞”在本院治疗好转出院，此后多次（以脑梗塞后遗症）在我院住院治疗。今日为进一步治疗来诊，门诊测血压BP150/102mmhg。心电图：心肌供血不足。以“1、脑梗塞后遗症2、高血压病2级（极高危）3、冠心病”收治入院。发病来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠差。大、小便正常。入院查体BPBP150/102mmhg神志清，精神可。饮食差。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结物肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反

7、射灵敏。耳无畸型，外耳道无脓性分泌物，乳突无压疼。鼻型正常，无浓性分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中，口角无偏斜。颈软对称无抵抗。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。语颤一致，未触及胸膜摩擦音，双肺叩诊音清。双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖无异常波动，未触及心包摩擦音，叩诊:心界无扩大。心率53次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、平坦、无压痛、反跳痛。肝脾未触及肿大。听诊肠鸣