2016年重点领域创新团队申请表

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1、2016年重点领域创新团队申请表团队名称：团队研究方向：申报单位：填报日期：6一、团队负责人信息姓名性别出生日期学历最高学位职务职称证件类型证件号码电话手机电子邮箱通讯地址邮编人选类型□中国科学院或中国工程院院士□国家“万人计划”杰出人才人选□长江学者特聘教授□国家“千人计划”创新人才长期项目人选□国家杰出青年科学基金获得者□国家“百千万人才工程”百人层次人选□国家创新人才推进计划中青年科技创新领军人才□其他学习经历院校专业学历/学位起始时间结束时间工作经历单位职务起始时间结束时间国内外学术组织及

2、重要学术期刊任职情况组织或期刊名称职务任期6二、团队成员情况序号姓名性别身份证号学历/学位职务/职称三、近5年承担主要科研任务情况（团队核心成员主持的每人不超过2项）（一）承担主要科研任务情况序号项目名称立项编号经费(万元)起止年月项目来源计划名称担任角色（二）获得主要科研学术奖励情况序号获奖项目名称奖励名称等级排序获奖时间授予机构（三）代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文）序号论文题目期刊名称年份、卷期及页码是否被SCI、EI、SSCI、CSSCI收录影响因子6（四）专利授权情况序号专利

3、名称授权号IPC分类号发明人排序授权时间授权国或组织（五）重要专著情况序号专著名称出版社发行国家或地区年份（六）标准制定情况序号标准号标准名称类别颁布/修订时间本人排序（七）科技成果转化情况6（八）其他重要成果及业绩、贡献6三、承诺与推荐意见1.申报人选承诺本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切责任。（签字）：年月日2.申报单位意见（是否同意申报）单位法定代表人（签章）：（公章）年月日3.推荐单位意见（是否同意推荐）（公章）年月日6