4-医疗安全(郭文俊) (2)

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1、四川省综合医院评审标准（2011版）评审指标评审要点分值判定方法得分备注四、医疗安全（180分）。（一）病人安全目标管理（80分）1.严格执行查对制度准确识别患者身份（8分）。2.医务人员之间有效沟通及正确执行医嘱（8分）。3.手术安全核对（8分）。1.病人配带腕带或其他识别，标识正确。2.介入或有创诊疗活动前请实施者亲自检查病人与患方沟通并记录。3.急诊、病房、手术室，ICU产房流程之间患者识别措施并有记录4.ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科操作、用药、输血前查对腕带后再实施。1.在通常诊疗活动中

2、杜绝口头医嘱。2.危重患者紧急抢救情况下医师可使用口头临时医嘱，执行前护士要重述，实施时双人核查并签名。3.口头医嘱执行后按规定及时补录并签名。4.口头或电话通知“危急值”或检验检查结果，病房记录要规范准确完整，有来电时间、来电者姓名与电话，复述无误后提供医师使用。1．术前准备完成方能安排择期手术。222222222无配带腕带或其他识别扣1分，标识不正确扣1分。无亲自沟通并记录各扣1分。流程之间患无者识别措施并无记录各扣1分。操作前未查对扣2分。抽查医护人员不知晓该规定1人扣2分。抽查医护人员不知晓该流

3、程1人扣2分。抽查抢救病人病历医嘱补录情况。无病房检验检查“危急值”登记不得分，不完整扣1分。未完成就安排择期手术不得分。四川省综合医院评审标准（2011版）4.手卫生规范（8分）。5.提高用药安全（8分）。2.手术患者、手术部位有识别标志。3.手术患者术前有核对清单，项目核对齐全并签名才开始手术。4.制定与执行手术安全核查与风险评估制度。明确术前讨论范围，严格执行术前分级讨论（医疗小组、小科、大科、多科）及会诊制度、择期手术主任急诊手术二线医师审批制度、危重及特殊病人的预核制度。1．按手卫生规范要求执

4、行洗手。2．卫生洗手设施设备配置到位。3．洗手方法及流程正确，在病人诊断、治疗、检查和做任何操作之间和前后洗手或进行手消毒。1.诊疗区药品要执行数量、效期、温度、集中领用保管等制度，高风险药品（高浓度电解质、毒精麻药品、细胞毒性药品等）责任人及专柜上锁管理。毒、麻药品使用后安培无丢失，有交接记录。2．所有医嘱在转抄或执行时要严格核对并签字。22222421手术患者、手术部位无识别标识各扣1分。未核对即开始手术不得分，无麻醉及离开手术室前核对各扣1分。以上各条一条未做到扣0.5分。抽查医护人员2人，一人不

5、合格扣1分。重要区域的非触摸水龙头及消毒洗手液、干手设施不到位各扣1分。检查以上环节，一个不到位扣1分。病区高风险药品管理不规范扣1分，毒、麻药品使用后安培管理及记录不规范扣1分。四川省综合医院评审标准（2011版）6.临床危急值报告制度（8分）。7.防范与减少患者跌倒及坠床（8分）。3．在开具与执行医嘱时注意配伍禁忌4.执行安全输液操作规范及预防输液反应预案（环境及人员无菌操作要求、执业护士配药前查对病人姓名床号住院号、诊断、医嘱、药品效期剂量及液体品名容量滴速并标记在液体袋外、配药后观察液体有无异常

6、表现或异物、输液前再次查对病人腕带上姓名床号住院号、诊断、医嘱、药品剂量及液体品名容量滴速、输液中观察病人有无输液反应并及时处理和记录。5.急救车内药品按效期定数定位存放。6.药物不良有观察、有记录、有报告。7.临床药师临床工作开展记录。1.检验检查科有“危急值”项目及报告制度及流程。2．报告途径可靠通讯畅通，出报告人员能为临床提供预警示咨询服务且有记录。3.“危急值”项目实行严格质控，有标本采集、储存、运送、交接、处理规定并认真执行。111113322执行医嘱前无核对并签字各扣0．5分。无配伍禁忌提示

7、及有效执行各扣0．5分。未执行安全输液核查及输液反应处理和记录各扣0．5分。不规范各扣0.5分。未做到观察记录和报告各扣0.5分。无工作开展记录不得分。缺一项扣1分。缺一项扣1分。无质控及相关规定各扣1分。未筛选、未提供帮助各扣1分。四川省综合医院评审标准（2011版）8.防范与减少患者压疮发生（8分）。9.主动报告医疗安全不良事件（8分）。1.护士对高危（疼痛、意识不清、孕妇、70岁以上，14岁以下儿童、行动不便和残疾）患者进行筛选并提供帮助、警示标识及助行器、语言提醒、搀扶或请人帮助防止跌倒及坠床发

8、生。2.及时制定患者及家属安全指导防范评估与计划。对高危患者及操作有防护措施，有约束带、床栏保护、取下义齿等。对便秘或便失禁患者协助使用便器，防止因反复排便致身体虚弱而跌倒。呼叫器放位置适当并指导患者使用。3.高危患者做到优先就诊。4．实际病人数与配设护士数之比为1：0。41．基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全。基础设施重点考核病房床单元设施是否符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，基本功能重点考核医院能否向患者