中毒性肝损害诊断与治疗

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1、中毒性肝衰竭的诊断与治疗AcuteHepaticFailure临沭县人民医院感染性疾病科刘后勤肝损伤的致病因素药物毒性肝脏损伤肝硬化病毒性自身免疫性酒精性肝炎病毒性自身免疫性酒精性缺血再灌注损伤全身性感染、休克抗肿瘤放化疗陈贻胜中华消化杂志2000；20（5）：335－336排斥反应肝内胆管病变原发性胆汁性肝硬化硬化性胆管炎移植物排异结节病全胃肠外营养胆道梗阻药物/中毒性肝损害定义药物/中毒性肝损害（druginucedliverinjury,DILI）是指由于药物或毒物及其代谢产物引起的肝脏损害。可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病

2、的病人，在使用某种药物后发生程度不同的肝脏损害。中草药没有毒性；有毒药物才会损害肝脏；药物毒性与使用剂量、时间呈正比；药物都在肝脏代谢解毒；药物可损害肝脏，但并不严重；药物毒性作用是可以预测的；药物性肝损害一定出现在用药后不久；药物引起毒副作用（ADR）是医疗事故。存在误区AHF（中毒性肝衰竭）定义多种病因引起大量肝细胞坏死及严重肝功能损害既往无肝病史病后2周内出现II度以上肝性脑病综合征根据肝衰竭病理组织学的特征和病情发展的速度分类类型定义急性肝功能衰竭急性起病,2周以内出现Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭起病较急,15日～26

3、周出现肝功能衰竭的临床表现慢加急性功能衰竭在慢性肝病基础出现急性肝功能失代偿慢性肝功能衰竭在肝硬化基础上,出现慢性肝功能失代偿中华医学会感染病学分会：中华传染病杂志2006，24：422流行病学据报道1100多种药物、化学物、毒素以及越来越多中草药可引起药物性肝病。药物和毒素所致暴发性肝衰竭占20%-40%。全球所有药物不良反应中，药物性肝病总发生率3%-9%。LewisJH.Drug-inducedliverdisease.BestPracticeofMedicine.January2000.药物性肝病的发生率每年14/100,000位居

4、民发生DILI（药物中毒性肝损害）其中12%需要住院，6%死亡发病率是每年上报DILI的16倍,但仍低于实际数量Hepatology2002;36:451-455.法国Sgro等19972000调查81301例居民几种药物引起肝病发生率发生率（1/10万例病人)异烟肼、氯丙嗪、丹曲林200-2000雌激素10-25酮康唑5-50双氯芬酸、舒林酸、苯妥英钠、氯氟西林1-10阿莫西林/克拉维酸、呋喃妥因、特比萘酚、双氯西林0.5-3米诺环素0.1-1姚光弼,主编.临床肝脏病学.上海科学技术出版社,2004.3,P514药物药源性肝损国外报导药源性肝

5、损害发生率占所有药物反应10%～15%，仅次于皮肤粘膜损害和药物热其它肝炎90％其它肝炎60％一般人群中10％肝炎为药物性肝损害老年人群中40％肝炎为药物性肝损害50%死亡药物性25％美国15－25％的暴发性肝功能衰竭由药物不良反应引起，病死率高达50％因素影响举例年龄>60岁易患，病情重儿童多见异烟肼、呋喃妥因、氟烷、曲格列酮、丙戊酸、水杨酸类性别女性多见男性多见氟烷、双氯芬酸、呋喃妥因、右丙氧芬阿莫西林/克拉维酸、对乙酰氨基酚、硫唑嘌呤剂量血浓度与剂量有关部分与剂量有关增加肝脏纤维化某些草药抗癌药、哌克昔林、他克林、氧青霉素、丹曲林甲氨喋呤

6、、维生素A遗传家族史与HLA明显有关线粒体缺陷、家族史氟烷、苯妥英钠、磺胺类阿莫西林/克拉维酸丙戊酸其他反应交叉过敏反应异氟烷、氟烷、恩氟烷、红霉素、布洛芬药物性肝病易患因素MichaelF.Sorrell主编Schiff‘sDiseasesoftheLiver第九版2003因素影响举例酗酒肝毒性阈值降低，发生率↑，预后差对乙酰氨基酚、异烟肼、甲氨喋呤肥胖发生率↑氟烷、曲格列酮、他莫昔芬、甲氨喋呤饥饿发生率↑对乙酰氨基酚肝脏病肝损伤↑海恩酮、培美林、抗结核药、布洛芬糖尿病肝纤维化↑甲氨喋呤HIV/艾滋病过敏反应↑磺胺药肾功能减退肝毒性、纤维化↑四环

7、素、甲氨喋呤合并用药异烟肼、磺胺对乙酰氨基酚肝移植血管毒性↑硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、白消安药物性肝病易患因素MichaelF.Sorrell主编Schiff‘sDiseasesoftheLiver第九版2003AHF的病因毒物：四氯化碳、毒覃、磷、酒精药物：能治病，也能致病对乙酰氨基酚、氟烷、磺胺苯妥英、抗结核药、中草药、减肥药缺血缺氧：休克、充血性心衰、心肌梗塞病毒性肝炎：甲、乙、丙、丁、戊非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸虫代谢性疾病：肝豆状核变性、妊娠急性脂肪肝其他疾病：自身免疫性肝炎、原发或转移肿瘤、先天

8、性胆道闭锁、创伤、中暑发生机制直接毒性作用不再用的“毒药”:如锑剂必须使用的“毒药”:如各种肿瘤化疗药被挖掘的新“毒药”: