学员报名表（健康评估

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1、學員報名表o健康評估照片個人資料姓名：__________________身份證字號：_________________生日：___年___月___日年齡：_______歲性別：o男o女住址：_________________________________________________婚姻狀況：o已婚o未婚o離婚o鰥寡電話：﹝H﹞-__________________﹝O﹞-____________________行動電話：_________________學員或連絡人E-mail：______________________任職機構：_________________職務：_____

2、________________________連絡人：_________________關係：__________聯絡電話：______________宗教信仰：o無o有__________身份別：o一般學員o教友/志工/同工_____________之直系親屬o同工﹝含退休同工及教會職工﹞o陪客如何知道本活動1.o親友介紹:____2.o院內單張3.o醫師介紹：________科_________醫師4.院外廣告：o電視媒體o報章o雜誌o網路5.o健康說明會6.健康活動：o健康講座o健康課程o健康說明會7.o其他：_________活動時間及費用(每期人數未滿10人，課程按月份延後開班

3、)主辦單位保有最終決定權報名梯次：___________活動時間：_____年____月____日至____年____月____日參加地點：o南投魚池活動費用：_____________元；o一人一室o二人一室套房型號：雅緻套房與__________________同室◎退費須知：1.凡於報名繳費後取消者，將扣除活動費用10%之手續費。2.凡於開課日前7日內不接受任何退費手續，繳費後因故需延期者，僅可延期至該梯次往後6期之梯次，延期期限以當年度開班日期為限。如13日班分成二次上課者，第二階段課程於第二週週六下午5點半前入住至週五結束，但請於六個月內參加完第二階段課程，超過此期限者，視為願意

4、將所有費用捐贈為新起點健康生活計畫推廣基金。會員認定辦法：本人願意履行新起點健康生活八大原則，以達到預防疾病，實行健康生活之目的，並願遵守新起點活動舉辦期間之相關指導。若因本人之健康因素導致無法參加全程活動，或發生任何意外，本人願意無條件自行負責。終生會員是指完整參加13日班結業的學員，其享有在臺安醫院購買麵包及用餐9折的優惠。同意人簽名：_________________日期：年月日修訂臺安970115前001健康評估學員姓名：_____________參加期數：南投魚池________期身高：________cm體重：________kg目前您每天抽菸嗎？□無□1-5根□6-10根□1

5、1-15根□16-20根□1-2包□2包以上您每天都幾點入睡：___________幾點起床：__________有午睡習慣嗎?o有o沒有您每天排便幾次：o每天2次或以上o一天1次o二至三天1次o一週少於2次您認為目前您的健康情形如何：o極佳o好o尚可o不好o極差您目前有的健康問題：o過敏o高血壓o氣喘o糖尿病o癌症______________o高血脂o心臟病o關節炎o痛風o打鼾o失眠o身心症o甲狀腺o便秘習慣o其他__________您有動過任何手術嗎?o沒有o有手術名稱及時間___________________________您目前是否有服用任何藥物：o沒有o有(請填下例表格)若您服

6、用藥物多久：o剛開始未滿半年o1-3年o4-6年o7-10年o11年以上您的健康問題中有哪些問題目前服用藥物：o過敏o高血壓o氣喘o糖尿病o癌症________o高血脂o心臟病o關節炎o痛風o打鼾o失眠o身心症o甲狀腺o其他______________家族病史□與家族性遺傳疾病無關。□與家族性遺傳疾病有關：__________________________________□父親：______________□母親：_______________藥物種類藥物名稱頻率(一天吃幾次)服藥劑量針劑劑量備註□每早1次□每晚1次□1天2次□1天3次□1天4次□每天睡前□每隔1天1次□飯後□飯前□和餐

7、一起吃□其他___________(可複選)□0.5顆□1顆□1.5顆□2顆□3顆□4顆□5顆□其他_______□每早1次□每晚1次□1天2次□1天3次□1天4次□每天睡前□每隔1天1次□飯後□飯前□和餐一起吃□其他___________(可複選)□0.5顆□1顆□1.5顆□2顆□3顆□4顆□5顆□其他_______□每早1次□每晚1次□1天2次□1天3次□1天4次□每天睡前□每隔1天1次□飯後□飯前□和餐一起吃□其他