山东省医院评审自评报告书

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1、江西省医院评审自评报告（三级综合医院）医院名称执业许可证号医院地址医院性质医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日联系人联系电话邮政编码江西省卫生和计划生育委员会制45目录一、医院综合管理情况报告二、医院自评结果汇总三、医院评审所涉及的基本数据1、住院患者医疗质量与安全监测指标2、单病种质量指标3、重症医学（ICU）质量监测指标4、合理用药监测指标5、医院感染控制质量监测指标45一、医院综合管理情况报告（院长汇报终稿）45等级首次自评末次自评数量所占比例数量所占比例其中，48项核心条款所占比例ABCDE二

2、、医院自评结果汇总45第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.1.1.11.1.2.11.1.3.11.1.4.1二、医院内部管理机制科学规范序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.2.1.11.2.2.11.2.3.11.2.4.11.2.5.11.2.6.1三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.3.1.1★1.

3、3.2,11.3.3.11.3.4.11.3.5.11.3.6.11.3.7.1四、应急管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.4.1.11.4.2.1★1.4.3.1★1.4.3.2★1.4.4.11.4.4.21.4.5.1五、临床医学教育序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.5.1.11.5.2.11.5.3.11.5.4.1451.5.5.1六、科研及其成果推广序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施1.6.1.11.6.2.11.6.3.11.6

4、.4.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字）审核人：（签字）45第二章医院服务一、预约诊疗服务序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.1.1.12.1.2.12.1.3.1二、门诊流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.22.2.4.12.2.5.1三、急诊绿色通道管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.3.1.12.3.1.22.3.2.1★2.3.2.2★2.3.3.1四、住院、

5、转诊、转科服务流程管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.4.1.12.4.2.12.4.2.22.4.3.12.4.4.1五、基本医疗保障服务管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.5.1.12.5.2.12.5.3.1六、患者的合法权益序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.6.1.1★452.6.2.12.6.3.12.6.4.12.6.5.1七、投诉管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.7.1.1★2.7.1.2★2.7

6、.2.12.7.3.12.7.4.1八、就诊环境管理序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施2.8.1.12.8.2.12.8.3.12.8.4.12.8.5.12.8.6.1需要特殊说明问题（请标明条款序号）填表人：（签字）审核人：（签字）45第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.1.1.13.1.2.1★3.1.3.13.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改

7、进措施3.2.1.13.2.2.13.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.3.1.13.3.2.13.3.3.1★四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.4.1.13.4.2.1五、特殊药物的管理，提高用药安全序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.5.1.13.5.1.23.5.2.1六、临床“危急值”报告制度序号首次自评结果存在的问题

8、末次自评结果采取的改进措施3.6.1.13.6.2.1★七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.7.1.1453.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.8.1.13.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号首次自评结果存在的问题末次自评结果采取的改进措施3.9.1.1★3.9.2.13.9.3.1十、患者参与医