附件苏州工业园区科技领军人才创业类项目申报书-苏州工

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1、苏州工业园区科技和信息化局地址：江苏省苏州工业园区现代大道999号现代大厦16楼，邮编：215028苏州工业园区科技领军人才创业类项目申报书项目名称申报人姓名(拟)创办企业联系人姓名联系地址联系人电话联系人手机联系人邮箱申报日期苏州工业园区科技和信息化局19二〇一七年制19目录一、项目信息31、项目摘要32、考核指标43、项目申报信息5二、申报人信息61、基本信息62、工作和教育经历73、专业资格证书74、知识产权信息85、以往工作业绩9三、主要团队成员情况10四、所创（领）办企业基本情况（已落户园区企业填写）12四、拟创办企业信息（未落户园区项目填写）14五、关联公

2、司（如没有关联项目请填“无”）151、关联公司基本信息152、本项目关联公司情况15六、项目创业计划书16目前产业化进展16七、附件清单（打勾内容必须提交，其他项目根据情况提交）1819一、项目信息1、项目摘要简要介绍项目团队优势、目标产品、核心技术、产业化成熟度、营销策略、未来3年发展目标及融资需求。（四号字体，限1000字）192、考核指标未来3年的创业目标与规划（此处内容将作为后期领军合同签订的依据）分三年填写，分年度参考提纲如下，可根据项目实际情况将指标参数作相应调整：1、主要技术指标（如形成的专利、新技术、新产品、新装置等数量、指标及其水平等）；2、主要经济

3、指标（如技术及产品所形成的市场规模、效益等）；3、项目实施中形成的里程碑（如中试线、生产线及其规模等）。（限1500字）193、项目申报信息项目名称产业领域一级产业领域-二级产业领域（详见说明）申报类型□领军项目□领军孵化□领军成长是否需要政府股权投资□是□否是否已获社会资本投资□是□否如果已获得社会资本投资投资额（万元）：持股比例（%）：是否已联系载体□是□否如果是，请写明载体的名称是否纳米项目□是□否如果是纳米项目，请说明纳米特性。（限200字）产业领域说明: 序号一级产业领域二级产业领域1新一代信息技术通信技术、互联网+、大数据与信息安全、集成电路、人工智能、云

4、计算和软件、虚拟现实和数字媒体技术、其它2生物医药药物研发、医疗器械、诊断检测、生物技术、其它3高端装备制造重大装备与工艺、微纳制造、制造服务技术、系统控制技术、其它4新材料新型功能与复合材料、纳米材料与器件、新型电子材料与器件、材料设计制备与应用、其它5新能源先进核能及安全技术、可再生能源技术、节能与储能、高效新型电池、其它6节能环保半导体照明与激光、资源利用及污染控制技术、环境监测预警技术、其它7其它其它19一、申报人信息1、基本信息姓名出生日期照片性别受教育程度专业类型专业国内职称毕业院校证件类型□身份证□护照号证件号码来园区前的生活工作地有无海外学习或工作经历

5、工作方式□全职□兼职如为“兼职”请填写兼职占比（%）兼职原因手机电子邮箱微信号入选人才计划情况是否入选国家“千人计划”□是□否入选年度：入选城市：入选依托单位：入选类型：□创业千人□创新千人□外专千人□青年千人□创投千人是否入选省“双创人才”□是□否入选年度：入选城市：入选依托单位：入选类型：□创业人才□创新人才□双创团队□双创博士/博士聚集是否入选“姑苏领军”□是□否入选年度：入选城市：入选依托单位：19入选类型：□创业类□创新类是否入选其他地区人才计划□是□否入选年度：入选城市：入选依托单位：入选类型：资助额度（万元）：2、工作和教育经历工作经历起始时间截止时间工

6、作单位职务时间从近到远教育经历（从大学起）起始时间截止时间毕业院校专业受教育程度时间从近到远3、专业资格证书发证时间证书名称发证机关194、知识产权信息来园区实施创业的科技成果所拥有的自主知识产权情况（根据实际情况填写，有专利加以说明，无专利不用填写）知识产权类型知识产权名称授权号本人/申报公司权益相关权利使用证明与项目关联度□专利权人□发明人（非职务发明）□发明人（职务发明）□独占实施许可□其他□有合同证明□无合同证明□核心技术□涉及部分技术□无关□专利权人□发明人（非职务发明）□发明人（职务发明）□独占实施许可□其他□有合同证明□无合同证明□核心技术□涉及部分技术

7、□无关□专利权人□发明人（非职务发明）□发明人（职务发明）□独占实施许可□其他□有合同证明□无合同证明□核心技术□涉及部分技术□无关专利权归属问题说明及解决方案如所申报的来园区实施创业的科技成果所拥有的知识产权合法支配权存在问题或风险，请说明，并提供相应解决方案；如知识产权权属类型为“其它”，也请说明具体情况，否则不填。（限500字）195、以往工作业绩说明以往的就业业绩和创业业绩。有成功创业经历的，应重点反映其创业经历与业绩。（限800字）就业经历和业绩：创业经历和业绩：19一、主要团队成员情况姓名出生日期照片性别受教育程度专业类型专业国内职称毕业