湖北职业健康检查机构申请表

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1、湖北省职业健康检查机构申请表申请单位：（公章）法定代表人：填表日期：年月日湖北省卫生和计划生育委员会制单位名称单位地址电话邮政编码传真法定代表人职务联系人职务联系电话电子邮箱申请职业健康检查类别（详细见分类表）1、接触粉尘危害因素人员职业健康检查（）2、接触放射性危害因素人员职业健康检查（）3、接触化学性危害因素人员职业健康检查（）4、接触物理性危害因素人员职业健康检查（）5、接触生物性危害因素人员职业健康检查（）6、接触其他因素人员职业健康检查（）所附资料清单提交资料（请在所提供资料前的□内打“√”）□1、《湖北省职业健康检查机构申请表》；□2

2、、法人资格证明材料（复印件）；□3、医疗机构执业许可证（复印件）；□4、与申请职业健康检查项目相适应的主要技术人员情况表；□5、与申请职业健康检查项目相适应的仪器设备清单；□6、职业健康检查质量保证体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）；□7、职业健康检查项目分类表；□8、对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书；□9、县级医疗卫生机构申请职业健康机构时请提供市州卫生计生行政部门审核的资料。申请理由：申请单位法定代表人：（签章）年月日申请单位：（公章）年月日湖北省职业健康检查机构申请表（示范文本）申请单位：（公章）江城疾病预防控制中心法定代表

3、人：艾卫填表日期：2007年6月6日湖北省卫生和计划生育委员会制单位名称江城疾病预防控制中心单位地址武汉市健康路88号电话027-2888888邮政编码430000传真027-2666666法定代表人艾卫职务中心主任联系人刘欣职务办公室主任联系电话027--28888888电子邮箱123@163.com申请职业健康检查类别（详细见分类表）1、接触粉尘危害因素人员职业健康检查（√）2、接触放射性危害因素人员职业健康检查（√）3、接触化学性危害因素人员职业健康检查（√）4、接触物理性危害因素人员职业健康检查（）5、接触生物性危害因素人员职业健康检查（

4、√）6、接触其他因素人员职业健康检查（√）所附资料清单提交资料（请在所提供资料前的□内打“√”）√1、《湖北省职业健康检查机构申请表》；√2、法人资格证明材料（复印件）；√3、医疗机构执业许可证（复印件）；√4、与申请职业健康检查项目相适应的主要技术人员情况表；√5、与申请职业健康检查项目相适应的仪器设备清单；√6、职业健康检查质量保证体系文件（含作业指导书、受控文件、程序文件）；√7、职业健康检查项目分类表；√8、对其申报材料实质内容真实性负责的承诺书；√9、县级医疗卫生机构申请职业健康机构时请提供市州卫生计生行政部门审核的资料。申请理由：XX

5、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

6、XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.申请单位法定代表人：（签章）艾卫（亲笔签名）二00七年六月六日申请单位：（公章）二00七年六月六日