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1、腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防措施(附8例分析)赖良＊张旭＊【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的预防措施。方法回顾性总结我院1999年10月～2005年4月腹腔镜胆囊切除术1750例,致胆管损伤8例的损伤情况和特点。结果胆管横断伤行胆管端端吻合术4例，肝总管撕裂伤行逢合修补术1例。钛夹夹闭胆总管2例。肝总管穿孔1例。期间前18个月实施LC共320例发生胆管损伤6例(1.88%)，后24个月实施LC共581例发生胆道损伤2例(0.34%)，最后24个月内实施LC849例无胆道损伤发生。结论术中术者只要能遵循一定的
2、手术程序,掌握LC的重要技术原则和技术要点,是能够很好地防止LC中胆道损伤的。【关键词】胆囊切除术,腹腔镜,创伤和损伤,预防【中图分类号】R657.4【文献标识码】B肝外胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）最常见而又严重的并发症之一。美国有文献统计腹腔镜胆道损伤的发生率为0.2%～0.7%,平均约为0.5%1,2，国内的大范围多中心统计资料显示我国LC的胆道损伤率总体上低于国外，但处于开展LC前期的医院，胆道损伤率仍然较高。我院从1999年10月～2005年4月共实施LC1750例，其中肝外胆管损伤8例，损伤率为0.46
3、%，现总结分析如下。1临床资料1．1一般资料本组8例，男3例，女5例，年龄21～98岁，平均58岁。6例为慢性胆囊炎胆囊结石，2例为急性胆囊炎，胆囊壶腹部结石嵌顿。胆总管横断伤4例，胆总管完全夹闭1例，胆总管3/4夹闭1例，电灼伤迟发性肝总管穿孔1例，肝总管撕裂伤1例。1999年10月至2001年4月实施LC320例发生胆管损伤6例(1.88%)，2001年4月至2003年4月实施LC581例发生胆道损伤2例(0.34%)，2003年4月至2005年4月实施LC849例无胆道损伤。1．2治疗5例术中判断肝外胆管损伤及时
4、中转开腹，其中4例胆管横断伤行胆管端端吻合术，T管支撑6月,1例行肝总管撕裂伤逢合修补术。2例因术后出现黄疸于1w后剖腹探查，其中1例发现钛夹完全夹闭胆总管，1例钛夹夹闭胆总管3/4，去除钛夹行T管支撑3月。1例术后出现腹痛，黄疸及腹膜炎体征，于三d后行剖腹探查发现胆汁性腹膜炎，肝总管有一小穿孔，行穿孔修补腹腔引流术。1.3结果1例完全夹闭胆总管伤患者，拔出支撑T管后半年出现狭窄，再次行Roux-en-Y胆肠吻合术。术后随访一年恢复良好。其余7例随访两年恢复良好。2讨论2．1肝外胆管横断伤的预防根据有关文献及我们的经验
5、，总结肝外胆管横断伤的预防措施如下:①确认重要解剖标志，牢记“第一印象”。气腹建好后,抓持胆囊壶腹上部,向右外侧牵拉,方向与胆管长轴方向垂直,展开Calot三角,同时用分离钳夹持纱球将肝方叶推向肝膈面,清楚显露肝门板,观察各解剖标志,这时如无粘连及大量脂肪堆积,便能透过浆膜观察到肝总管、胆总管,胆囊管。这时做”放松—牵拉—放松—牵拉胆囊壶腹”的动作,便可发现活动平面与固定平面的“交界线”即Calot三角平面与肝门板平面的“交界线”,初步判断胆囊壶腹、胆囊管、胆总管、肝总管的位置。并牢记这“第一印象”。充分利用这“第一印
6、象”可使分离一开始就处于正确的部位和平面，对提高手术效率及避免副损伤有重要意义。②显露胆囊管全程：在“交界线”上方_________【作者单位】＊重庆医科大学附属内江医院肝胆外科(四川内江641000)【作者简介】赖良,(1966年-)男,四川省内江市人,医学学士,副主任医师,主要从事肝胆外科及腹腔镜内镜等微创外科。的安全区，用电刀切开Calot三角浆膜层,再用2分离钳、电凝钩背或纱球进行钝性分离，初步显露胆囊管及胆囊动脉。再分离Calot三角的外侧腹膜,向胆囊管的后方分离Calot后叶腹膜，仔细解剖胆囊壶腹、胆囊管及
7、其移行部。观察胆囊管汇入胆总管部位,初步确认胆囊管，此时暂不上夹。当胆囊管与胆总管汇入部显示不清时,可先解剖、分离、上夹、切断胆囊动脉，再持纱球顿性剥离Calot三角,显露胆囊管全程。有时胆囊管扭曲，从十二指肠后或从胆总管后方穿过，汇入胆总管左则，则需用分离钩仔细勾起扭曲间的纤维粘连组织，切断松解开粘连,使扭曲得以伸展，亦可基本“看见”胆囊管的全程（此时不必强求“解剖”胆囊管全程）。尽管胆囊壶腹形态各异,少数胆囊壶腹膨大部位紧贴胆总管或肝总管而不易分离，还有部分胆囊管与胆总管平行走行、mirrizz综合症等，我们认为紧
8、靠胆囊壁解剖胆囊壶腹，分出移行部,游离胆囊管，解剖胆囊管全程，仍是LC必要的操作程序，若不能很好地完成这一操作，宁愿中转开腹。本组4例胆总管横断伤均未解剖胆囊管全程,待切断“胆囊管”后，悔之晚矣!。③确认拟上钛夹位置以上没有第二根管道结构进入肝门：完全显露胆囊管后，暂不上夹，继续钝性分出Calot三角内的胆囊动脉，并离断之。并继续
