江西省气瓶充装资格许可申请书

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1、江西省气瓶充装资格许可申请书申请单位：申请日期：申请性质：江西省质量技术监督局制申请单位基本情况单位名称　所在国中国所在省　江西省所在市(地)　所在区(县)　单位地址　组织机构代码　法定代表人　所在地区代码　邮政编码　电话　传真　电子邮箱　互联网网址　所属行业　经济类型　批准成立机关　成立日期　开始工作日期　技术负责人　单位总人数持证充装人员数　固定资产（万元）　设施安装单位名称　组织机构代码　单位负责人　安装监检单位名称　组织机构代码　单位负责人　申请代理单位名称　代理单位地址　组织机构代码　单位负责人　邮政编码　联系电话　取得相关认证认证项目认

2、证机构认证日期认证有效期　　　　　　　　　　　　　　　　申请充装气体充装气体品种充装气体名称气体储存能力（立方米）拥有气瓶或罐车数设备名称自有数托管数　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人声明与签署在此，我声明愿按中华人民共和国的有关规定，申请相关品种气体充装许可，保证充装安全，接受许可后的监督检查。申请单位法定代表人：职务：日期：　申请代理人：　日期：　

3、单位主管部门意见　主管部门负责人：　单位(公章)　日期：　设区市安全监察机构意见机构负责人：（专用章）日期：受理机关意见负责人：日期：　（专用章）　受理编号：　充装单位人员基本情况作业项目姓名身份证号码职称职务持证作业类别（方法）持证作业级别　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　充装设备仪器情况序号设备仪器名称型号规格数量制造单位名称完好情况1　　　　　　2　　　　　　3　　　　　　4　　　　　　5　　　　　　6　　　　　　7　　　　　　8　　　　　　9　　　　　　10　　　　　　11　　　　　　12　　　　　　13　　　　　　14　　　　　　15　　　　　　16　　　　　　17　　　　　　18　　　　　　19　　　　　　20　　　　　　21　　　　　　22　　　　　　23　　　　　　24　　　　　　25　　　　　　26　　　　　　27　　　　　　28　　　

5、　　　备注