2015山东省医院临床输血质量检查标准

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1、2015年度山东省医院临床输血质量检查标准山东省输血质量控制中心二○一五年九月检查流程1.听取医院输血管理汇报（15分钟）2.输血科现场查看（30分钟）3.病案室抽查10份病历（30分钟）4.心外科或骨科现场查看（30分钟）提问2名医师，访视2名患者5.手术室查看（10分钟）血液回收情况6.人事部门提供或现场查看（5分钟）输血科人员组成7.财务部门提供或现场查看（5分钟）输血科绩效考核方法8.医务处查看（5分钟）申请医师职资质9.检查反馈（20分钟）医院基本信息医院名称山东省日照市东港区医院医院等级二级

2、甲等核定床位500开放床位540手术人次8911出院人次27895全血用量（ml）0红细胞用量（u）1277血浆用量（ml）113150血小板用量（治疗量）19术前自体血储存例数（例）0术前自体血储存量（ml）0术前血液稀释例数（例）0术前血液稀释量（ml）0术中血液回收例数（例）0术中血液回收量（ml）0备注：所有数据指2014年数据。联系人：手机：邮箱：2015年度山东省医院临床输血质量检查标准检查要点检查依据检查标准检查结果临床用血管理委员会（工作组）《医疗机构临床用血管理办法》第八条：二级以上医

3、院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。查看医院文件，设立临床用血管理委员会或工作组（1分）查看临床用血管理委员会或工作组会议记录，有内容（1分）有临床用血情况的定期分析（1分）有用血关键科室的确定记录（1分）有临床用血存在问题的分析（1分）有临床用血存在问题的持续改进措施（1分）输血科（血库）建设《医疗机构临床用血管理办法》第十条：医疗机构应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库，并

4、根据自身功能、任务、规模，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。不具备条件设置输血科或者血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。三级综合医院未设置独立的输血科（0分）设置独立的输血科（3分）二级综合医院设置血库（1分）输血科人员数量符合人床参考比例1:80～120配置（2分），达到50%（1分）血库人员至少4人（1分）三级综合医院高等医学院校本科以上学历人员不低于50%（1分）二级综合医院高等医学院校专科以上学历人员不低于50%（1分）配备一名临床医学专业人员（1分）具有国家认

5、可（或经当地卫生行政部门认可）的卫生专业技术资格证书（1分）有人员培训和技术考核制度和记录（1分）三级综合医院输血科房屋使用面积≥300㎡（1分）二级综合医院输血科房屋使用面积≥150㎡（1分）血库房屋使用面积≥60㎡（1分）明确划分清洁区、半污染区和污染区（3分）实验室出口处具备非接触式手卫生清洁设施（1分）有储血专用冰箱（4±2℃）（1分）有储血专用低温冰箱（-20℃以下）（1分）有血小板保存箱（22±2℃）（1分）有试剂储存专用冰箱（2-8℃）（1分）有标本储存专用冰箱（2-8℃）（1分）有专用血

6、浆解冻箱（1分）有恒温水浴箱（1分）有血型血清学专用离心机（1分）有标本离心机（1分）有专用取血箱（2分）有显微镜（1分）有计算机及信息管理系统（1分）有专用外线电话（1分）有微量移液器（1分）有紫外线灯（车）（1分）三级综合医院有血型分析仪（1分）有血栓弹力图仪（1分）不使用无准字号试剂，无过期试剂（2分）输血信息系统只具备出入库和一般检验功能（2分）输血信息系统功能达到《山东省医院输血信息系统基本功能指导意见》的基本功能（5分）：血液出入库、血型检验、输血申请、开展项目：ABO正反定型、RHD血型、

7、RHD阴性确认、不规则抗体筛选、盐水、凝聚胺交叉配血（6分）提供血液成分：悬浮去白细胞红细胞、新鲜冰冻血浆、病毒灭活冰冻血浆、机采血小板、正常人血浆冷沉淀、解冻红细胞（6分）开展血栓弹力图检测（1分）不使用同一标本进行血型鉴定和交叉配血（2分）使用盐水和不完全抗体检测两种交叉配血方法（2分）2分）参加省级或国家级室间质评（2分）临床用血管理《医疗机构临床用血管理办法》第十二条：医疗机构应当加强临床用血管理，建立并完善管理制度和工作规范，并保证落实。制定覆盖临床输血全过程的管理文件，输血科管理文件包括规章

8、制度、质量手册、程序文件、操作规程（标准操作程序）和记录表格（5）血库管理文件至少应包括规章制度、操作规程（标准操作程序）和记录表格，并纳入所归属科室的质量管理体系（3分）管理文件有持续改进记录（1分）有血液保存管理制度（1分）有临床用血申请管理制度（1分）有临床输血适应证管理制度（1分）有自体输血管理制度（1分）有输血文书管理制度（1分）有输血不良反应管理制度（1分）《医疗机构临床用血管理办法》第十三条：医疗机构应当配合血站建立血液库存动