(自动扶梯)安装改造重大维修监督检验申报提供文件资料

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1、（文件号：JL/ZYWJ30.11-3－2）安装改造重大维修监督检验申报表/受理通知书（电梯）编号：施工单位施工类别□安装□改造□大修使用单位施工地点检验联系人联系电话传真施工时间月日--月日其它要求按国家有关规定执行报检设备基本情况名称型号种类主要参数数量制造单位自动扶梯1200SX-EN□有机房□无机房□有机房□无机房□有机房□无机房□扶梯□人行道提供资料及核查情况提供资料名称核查情况问题记录详见提供资料核查清单受理意见：□同意受理并开始监督检验。检验联系人：□同意受理，需补充资料后实施监检。联系电话：□不同意受理，原因：□属国家规定的“八不检”范围。□不能满足客户要求。评审人：受理时

2、间：月日说明：注：本表及所附提供资料清单一式两份，表中除核查栏、问题记录栏及受理意见由受理人员（或监检员）核查后填写外,其他均由申请单位填写并由其检验责任人核实签字，问题记录栏记录所缺的文件资料名称及已提供文件存在的问题，受理人核查签字后，一份返回申请单位，一份作为监检记录存档。检验申报人申明：对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。报检人：申报单位检验责任人：日期：监督检验申报提供文件资料清单（行动扶梯和自动人行道）编号序号文件名称文件编号核查情况备注制造资料1制造商制造许可证明文件□2整机型式试验证书或报告□3产品质量证明文件或改造后的整梯合格证□4型式试验合格证含有电子元

3、件的安全电路（如果有）□5可编程电子安全相关系统（如果有）□6梯级、踏板的型式试验合格证□7梯级踏板链的型式试验合格证□8驱动主机的型式试验合格证□9滚轮的型式试验合格证□10扶手带的型式试验合格证□11控制屏的型式试验合格证□12驱动或者转向站及总体布置图□13电气原理图□14安装使用维护说明书□15□16□□安装□改造□重大维修资料1告知书□2注册登记表□3施工许可证（试施工提供许可申请受理书）□4施工方案□5制造商安装委托书□6施工现场作业人员证□7施工合同□8改造或者重大维修清单□9改造图样和计算资料□10变更设计证明文件□□施工单位填报人员：审查人员：年月日注：本表由施工单位申报

4、监检时填写并提供，文件编号栏由填报人员填写提供的该文件或证书的编号，不需要或不适用的在此栏打“／”。核查情况由受理审查人员填写，提供了文件并符合要求的在核查栏的□内打√,未提供或不符合要求的打×，不需要的打“／”。一个工程同一类设备可填写一份清单，对有多份同一类文件编号不一样的，在备注栏内说明，并另附页详细列出每台设备对应的文件编号。施工开箱检查记录表（自动扶梯和自动人行道）编号类型□自动扶梯□自动人行道规格型号制造日期产品编号名义速度名义宽度提升高度倾斜角制造资料检查序号文件名称文件号问题记录1制造许可证明文件2整机型式试验合格证或报告书3产品质量证明文件4电气原理图5安装使用维护说明书

5、6驱动或者转向站及总体布置图7主要部件及安全部件核查名称型号出厂编号型式试验合格证问题记录1含有电子元件的安全电路2可编程电子安全相关系统3驱动主机4控制柜5梯级、踏板、梯级踏板链、滚轮、扶手带等67开箱其他检查记录1护壁板□钢化玻璃□不锈钢板□其他2桁架□整体□现场拼接由节拼接34自检员：开箱见证人：日期：井道、基坑等土建工程检查记录表（自动扶梯和自动人行道）设计及要求实际检查情况不符合情况记录备注井道井道结构：提升高度：上开口宽度：支撑梁的有效支撑宽度：强度证明文件：预埋钢板：□有□无厚度：上、下支承梁之间的梁边距：中间支撑：□有□无地面强度证明文件：基坑尺寸：基坑防水措施:相关区域出

6、入口通道回转空间尺寸检查：长：M宽：M扶梯正上方的梁或其它障碍物□有□无是否满足梯级、踏板或胶带上方，垂直净高度大于2.3m：□是□否措施：其他土建工程检查自检员：使用单位或监理见证人：日期：自动扶梯和自动人行道运行检查确认记录编号：使用单位安装地点型号名义速度m/s名义宽度mm制造单位使用区长度m设备出厂编号用户设备编号试验项目自检结果监检结果监检方式10.1速度偏差C□资料确认□现场检验10.2扶手带的运行速度偏差C□资料确认□现场检验10.3制停距离（空载）B现场检验10.3制停距离（有载）B现场检验施工单位意见上述运行检查项目严格按检规和制造商要求进行，检验结果合格。自检员：检验责

7、任人：日期：（单位印章）使用单位确认意见现场确认已完成上述运行检查项目，符合要求。陪同人员：日期：（单位印章）监检人员确认意见已按检规要求完成上述项目检验，监检结果：□合格□不合格监检人员：日期：注：1、每台设备填写一份，施工单位和使用单位相关人员应当签字确认，并加盖单位公章或检验专用章。2、本记录作为监检记录附件存档。施工单位监检时提供的文件（检验申报时提供的文件除外）清单编号序号文件名称文件号保存单位备注1安装变更设