颅脑外伤评估及护理

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1、颅脑外伤评估及护理颅脑外伤的概述颅脑外伤占全身损伤的15%-20%，次于四肢损伤，其致残率及致死率均居首位，颅脑外伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独或合并存在。颅脑外伤的分类头皮损伤颅骨损伤原发性脑损伤继发性脑损伤头皮擦伤头皮挫伤头皮裂伤头皮血肿线性骨折凹陷骨折粉碎骨折颅底骨折脑震荡脑挫裂伤中脑损伤脑桥损伤延髓损伤下丘脑损伤硬膜下血肿硬膜外血肿脑内血肿多发性颅内血肿颅脑外伤的评估病史的评估受伤史及现场情况：如暴力的大小、方向、性质、速度，患者当时有无意识障碍、有无逆行性遗忘，有无口鼻、外耳道出血身体的评估局部：头部有无破损、

2、血肿的大小，有无口、鼻、外耳道出血或脑脊液漏发生，判断是开放性或颅底骨折。全身：意识、格拉斯哥评分、瞳孔、肢体活动、头痛、呕吐、视乳头水肿等神经系统及生命体征辅助检查：X线、头颅CT、MRI心理和社会支持状况意识判断的方法护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。意识状态的评估嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡

3、，各种反射存在。浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。深昏迷：患者自发性动作完全消失，对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失，生命体征常有改变。格拉斯评分法格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，12—14分为轻度；9—11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。格拉斯评分表睁眼反应言语反应运动

4、反应自动睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定痛动作5刺激睁眼2吐词不清3肢体回缩4无反应1有音无语2异常屈曲3不能反应1异常伸直2无动作1格拉斯评分注意点睁眼：眼睑水肿或面部骨折睁眼反应无法测，用C代替评分。持续性植物状态的患者自发睁眼，使评分不能反映实际病情，但只能按看到的评。疼痛刺激睁眼，采取周围性刺激，避免因给予中心性疼痛刺激造成闭眼。格拉斯评分注意点言语：言语障碍患者言语反应无法测，用D代替评分。气管切开或插管患者言语反应用T代替评分。气管切开患者堵管按照实际反应进行评分，不能用T代替评分。格拉斯评分注意点运动：如有

5、一侧肢体偏瘫的，按健侧肢体进行评分。如果两次刺激后患者的反应不同，或者两侧肢体反应不同，按其最好反应评分。评分按照客观评价，不受主观影响，刺激强度要足够。疼痛刺激由轻到重，避免不必要的痛苦，不可以一次刺激持续时间太长。疼痛刺激采取中心性刺激，如压眶；避免因给予周围性刺激引起脊髓反射，如患者自行拉面罩，就不必加疼痛刺激。避免在使用镇静药物时进行评分。正常的瞳孔自然光线下直径2-5mm两侧对称等大等圆，边缘整齐对光反射灵敏亮光下可缩小，光线暗的环境下可略增大。如用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔，瞳孔立即变小，移开光源

6、或闭合双眼，瞳孔可复原。瞳孔的生理变化正常瞳孔的大小与年龄、生理状态、屈光、外界环境等因素有关。1岁以内的婴儿瞳孔最大，其次为儿童和青少年时期，以后随着生长发育，瞳孔会逐渐变小。近视眼瞳孔大于远视眼；交感神经兴奋时，如表现为惊恐不安、疼痛时，瞳孔会扩大；副交感神经兴奋时，如表现为深呼吸、脑力劳动、睡眠等，瞳孔会变小。瞳孔的观察大小形状对光反射：直接反射间接反射灵敏迟钝消失观察瞳孔的方法检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面最好用较聚光的光源看用拇指和食指将上、下眼险分开露出眼球，用手电筒光照射瞳孔应注意观察瞳孔大小，形

7、态、位置是否对称。观察瞳孔的方法观察瞳孔要做到及时一般病情不稳定情况下在15～30分钟观察一次病情较稳定每小时观察瞳孔一次中毒病人使用阿托品剂时，注射前观察瞳孔，注射后10分钟观察一次每次均有记录，以便对比。瞳孔变化的意义临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状双侧瞳孔散大，光反射消失是脑疝的晚期表现双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为脑干受损双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较肢

8、体活动的评估肌力的分级：0~5级共六级0级：完全瘫痪1级：肌肉能收缩，但不能产生动作2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力4级：能抗阻力动作，但较正常差5级：肌力正常生命体征