肖超兰讲稿护理管理与护理持续改进

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1、护理管理与质量持续改进肖超兰2012年12月21日提要一、医院评审的定义二、三级综合医院评审标准［2011版］三、护理管理与质量持续改进一、医院评审的定义指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。二、《三级综合医院评审标准（2011年版）》卫医管发[2011]33号2011年4月18日标准设置评审标准共7章73节378条标准与监测指标。第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用

2、“★”表达，用于对三级综合医院实地评价评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用；第7章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的检测与追踪评价。第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648标准类别基本标准项目：适用于所有三级综合医院。核心标准项目：为保持医

3、院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。结果表达ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度、规章或流程，未执行PDCAPDCPDD评审采用A、B、C、D、E五档表述方式Ａ--优秀Ｂ--良

4、好Ｃ--合格Ｄ--不合格Ｅ--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。标准条款第四步处理第一步计划第二步执行第三步检查体现质量持续改进管理理念计划Plan：分析现状提出问题诊断原因改进计划执行Do：成立组织明确分工运行程序记录检查Check：收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施处理Action：积累经验全面推广持续改进评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do,C即check,A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

5、（二）运用PDCA理论和方法，周而复始持续改进工作。在申报评审前至少要进行二轮全面系统的自我评价和持续改进对照卫生部、江西省卫生厅《三级综合医院评审标准实施细则》全面、逐项进行工作自评、自省，持续改进。（六章、67节、342条、636款）让D→C→B→A;确保A：20%↑，B:60%↑C：90%↑，D10%↓64评审实施组织方略评审结果项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%护理标

6、准分布章款核心条款（★）第一章坚持医院公益性42第二章医院服务51第三章患者安全133第四章医疗质量安全管理与持续改进466第五章护理管理与质量持续改进532第六章医院管理71合计12811全标准核心条款48项，其中护理核心条款11项，约占22.91%涉及护理标准75款核心标准11款涉及护理内容1、护士配置问题6、患者安全问题2、护士资质问题7、患者告知隐私问题3、培训职责问题8、工作岗位职责问题4、应急方面问题9、医疗护理质量问题5、医德医风问题10、不良事件报告问题三、护理管理与质量持续改进医院评审护理标准5.1

7、.1.2江西省妇幼保健院护理工作五年发展规划(2012-2016年)5.1.2.1三级管理更新制度195项5.1.2.2山东大学第二医院进一步建章立制，有章可循职责30项流程30项更新《护理常规》三部表格10余种预案35项5.1.3.1护理人员分级管理各层级护士任职资格和岗位职责5.1.4.1护理管理目标1、基础护理合格率>90%（≥90分为合格）。2、特、Ⅰ级护理合格率>90%（≥90分为合格）。3、健康教育覆盖率100%。4、护理文书书写合格率≥95%（≥90分为合格）。5、护理技术操作合格率≥95%（≥80

8、分合格）。6、护理“三基”理论考试合格率≥90%（≥80分为合格）。7、年压疮发生率为0（带入者除外）。8、护理严重差错发生率0.5%；年事故发生次数0。9、病人对病房护理工作满意度≥90%。10、急救物品完好率100%。11、医疗器械消毒灭菌合格率100%。12、护士长“七个一”质量管理考核合格率≥95%。13、环境、人员管理合格率≥90%（