2018年住院医师规范化培训学员报名表社会人

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1、2018年住院医师规范化培训学员报名表(社会人)姓名性别年龄贴一寸彩照籍贯民族婚姻状况政治面貌健康状况特长爱好身份证号身份类型社会人联系方式手机号码电子邮箱QQ号码通讯地址邮政编码报考专业一、二、三、服从调剂是□否□是否选择参加协同基地培训是□否□阳江市公共卫生医院精神科□阳江市妇幼保健院妇产科□儿科□海丰县彭湃彭湃纪念医院妇产科□儿科□内科□外科□急诊科□全科医学科□耳鼻咽喉科□毕业学校毕业时间应届/往届毕业专业学制学历学位学位类型外语等级语级是否取得医师资格证是否注册医师执业证计算机等级学习/工作期所受奖励学习及培训、工作经历年月日至年月日单位名称身份证明人联系电话

2、主要联络人员姓名关系联系地址联系电话学员承诺本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训协议。签名年月日2018年住院医师规范化培训学员报名表(单位人)姓名性别年龄贴一寸彩照籍贯民族婚姻状况政治面貌健康状况特长爱好身份证号身份类型单位人所在单位联系人联系电话联系方式手机号码电子邮箱QQ号码通讯地址邮政编码报考专业一、二、三、服从调剂是□否□是否选择参加协同基地培训是□否□阳江市公共卫生医院精神科□阳江市妇幼保健院妇产科□儿科□海丰县彭湃彭湃纪念医院妇产科□儿科□内科□外科□急诊科□全科医学科□耳鼻咽喉科□毕业学校毕业时间应届/往届毕业专业学制学历学位学位类型外语等级语级是

3、否取得医师资格证是否注册医师执业证计算机等级学习/工作期所受奖励学习及培训、工作经历年月日至年月日单位名称身份证明人联系电话主要联络人员姓名关系联系地址联系电话委托单位意见负责人签名年月日学员承诺本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训协议。签名年月日2018年助理全科培训学员报名表(社会人)姓名性别年龄贴一寸彩照籍贯民族婚姻状况政治面貌健康状况特长爱好身份证号身份类型社会人联系方式手机号码电子邮箱QQ号码通讯地址邮政编码报考专业助理全科毕业学校毕业时间应届/往届毕业专业学制学历学位学位类型外语等级语级是否取得医师资格证是否注册医师执业证计算机等级学习/工作期所受奖励

4、学习及培训、工作经历年月日至年月日单位名称身份证明人联系电话主要联络人员姓名关系联系地址联系电话学员承诺本人志愿参加助理全科医生培训，并遵守培训协议。签名年月日2018年助理全科培训学员报名表(单位人)姓名性别年龄贴一寸彩照籍贯民族婚姻状况政治面貌健康状况特长爱好身份证号身份类型单位人所在单位联系人联系电话联系方式手机号码电子邮箱QQ号码通讯地址邮政编码报考专业助理全科毕业学校毕业时间应届/往届毕业专业学制学历学位学位类型外语等级语级是否取得医师资格证是否注册医师执业证计算机等级学习/工作期所受奖励学习及培训、工作经历年月日至年月日单位名称身份证明人联系电话主要联络人员

5、姓名关系联系地址联系电话委托单位意见负责人签名年月日学员承诺本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训协议。签名年月日