手术病历抗菌药物合理性评价表

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1、手术病历抗菌药物合理性评价表（月）科室：病案号医师是否合理（是□/否□）抗菌药物预防□治疗□药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日时分）溶媒及剂量评价项目科室评价（合理√，不合理×）适应证不合理：无预防用药指征合理：1.Ⅰ类切口手术范围大、时间长，2.Ⅰ类切口手术涉及重要器官，3.Ⅰ类切口手术有异物植入，4.Ⅰ类切口手术年龄＞70岁，5.Ⅰ类切口手术糖尿病控制不佳，6.Ⅰ类切口手术恶性肿瘤放、化疗中，7.Ⅰ类切口手术免疫缺陷或营养不良，8.Ⅱ类切口手术有指征，9.Ⅲ类切口手术有指征药物选择不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，4.未注意

2、特殊人群用药特点，5.无指征用药合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定单次剂量不合理：单次剂量过大或过小合理：单次剂量正确每日给药频次不合理：不符合药品说明书合理：符合药品说明书溶剂不合理：1.选择错误，2.用量错误合理：1.选择正确，2.用量正确给药途径不合理：不当合理：正确术前用药时间不合理：1.在切皮前＞2hr给药，2.术前未给药、切皮后或术后给药，3.切皮前＜0.5给药，4.剖宫产未在夹住脐带后给药，5.眼科手术滴眼药＞2hr，6.污染手术术前治疗＞72hr合理：1.在切皮前0.5～2hr之内给药，2.污染手术治疗用药，术前2－72hr给药，3.眼科手术24hr内滴眼，4.产科剖

3、宫产夹住脐带后给药，5.需肠道准备者术前24hr内给药术中用药不合理：1.违规追加，2.手术时间＞3hr未追加，3.失血＞1500ml未追加合理：1.无须追加，2.手术时间＞3hr已追加，3.失血＞1500ml已追加术后用药不合理：用药时间长，不符合《原则》或临床情况合理：用药时间符合《原则》或临床情况联合用药不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用多品种（同时使用多于3种）合理：1.有多病菌混合感染指征，2.联用有协同增加疗效，3.联用降低各自毒性更换药物不合理：1.无更换药物的依据，2.术前术后更换药物无依据，3.频繁换药合理：有更换药物的依据越级使用不合理：存在越级使用抗

4、菌药物情况合理：不存在越级使用情况备注：填写说明：1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。2非手术病历抗菌药物合理性评价表（月）科室：病案号医师是否合理（是□/否□）抗菌药物预防□治疗□药品通用名单次剂量给药频次途径起止时间（月日时分）溶媒及剂量评价项目科室评价（合理√，不

5、合理×）适应证不合理：无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指征合理：1.有治疗细菌感染的临床诊断，2.有预防用药指征药物选择不合理：1.选择药物超出《原则》及相关管理规定，2.超抗菌谱用药，3.药物选择起点高，4.未注意特殊人群用药特点，5无指征用药合理：用药选择符合《原则》及相关管理规定单次剂量单次剂量不合理：单次剂量过大或过小合理：单次剂量正确每日给药频次不合理：不符合药品说明书合理：符合药品说明书溶剂不合理：1.溶剂选择错误，2.用量错误合理：选择正确给药途径不合理：不当合理：正确用药疗程不合理：疗程过长或过短合理：疗程恰当联合用药不合理：1.无指征，2.增加毒性，3.无正当理由使用

6、多品种（同时使用多于3种）合理：1.有多病菌混合感染指征，2.有协同增加疗效，3.降低各自毒性更换药物不合理：1.无更换药物的依据，2.频繁换药合理：1.有更换药物的依据，2.有治疗细菌感染的临床诊断越级使用不合理：存在越级使用抗菌药物情况合理：不存在越级使用情况备注：填写说明：1.表中《原则》是《抗菌药物临床应用指导原则》的简称；“相关管理规定”指2011年全国抗菌药物联合整治相关法规；2．“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等；3.医师为开具电子医嘱的医师姓名；抗菌药物的使用目的必须在“预防□治疗□”项用√标出；

7、科室评价中有一项不合理的，该评价表即为不合理。门诊处方抗菌药物合理性评价表（月）科室：处方号医师是否合理（是□/否□）评价项目不合理原因合理原因评价结果（合理√，不合理×）适应证无治疗细菌感染的临床诊断或无预防用药指征1.有治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指征药物选择1.选择药物超出《原则》及相关管理规定用药选择符合《原则》及相关管理规定2.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点5无指征用药单次剂量