音像制品经营单位申请审核登记表

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1、音像制品经营单位申请审核登记表企业名称工商部门核准名称通知书编号：经营范围申请日期年月日注册资本金（大写）万元经济性质从业人员数经营场所地址面积电话邮编办公门店仓库互联网上经销单位网址：域名：许可号：主要从业人员法人代表或经营负责人姓名年龄性别学历姓名年龄性别学历主要从业人员姓名年龄性别学历姓名年龄性别学历姓名年龄性别学历姓名年龄性别学历主办单位意见负责人签字：（盖章）年月日上级主管部门意见负责人签字：（盖章）年月日县级文化行政部门审批意见负责人签字：（盖章）年月日市级文化行政部门审批意见负责人签字：（盖章）

2、年月日省级文化行政部门审批意见负责人签字：（盖章）年月日音像制品经营许可证编号备注文化经营申请登记表申请单位：负责人姓名：申请日期：中华人民共和国文化部单位名称照片（一寸免冠）经营地址注册资金隶属单位资金来源经济性质拟登记的工商机关主要负责人姓名性别年龄职务业务专长联系电话从业人数正式职工数临时工人数是否统一着装、佩戴工作标志经理人数办理岗位合格证人数主管人数办理岗位合格证人数声光师人数办理岗位合格证人数服务员人数办理岗位合格证人数申请审核经营项目主营兼营场所面积场所总面积（M2）核定人数大厅面积（M2）吧台

3、面积（M2）包厢设置（间）最大包厢（M2）最小包厢（M2）音控室面积（M2）演出区域（M2）歌舞娱乐场所灯光音响设备及音像制品名称单位数量名称单位数量游戏、游乐、游艺场所娱乐设施名称单位数量名称单位数量主办单位申报理由年月日（公章）经营单位法人代表主管人员有无受过刑事处罚年月日（公章）主管部门或乡镇街道意见年月日（公章）公示结论年月日文化行政部门审核意见年月日（公章）娱乐场所许可证证字第正本副本号有效期至年月日发证日期年月日承办人注明1、此表限申请审核娱乐场所使用，一式二份，经营业主一份，管理部门一份。2、申

4、请审核单位需提供下列材料：（1）申请审核报告；（2）娱乐场所申请审核登记表；（3）章程；（4）法定代表和主管人员的有关证明材料；（5）场所设施、器材、设备资料清单；（6）经营场所房屋产权证明或租赁合同；（7）经营场所地理位置图及平面图。互联网上网服务营业场所审核登记表场所名称联系电话法人代表（负责人）照片经营地址注册资金经济性质隶属单位法定代表人（负责人）情况姓名性别年龄学历专业身份证号码联系电话主要从业人员情况类别职务姓名性别年龄专业联系电话安全员（巡视员）技术员上网方式拨号ISDNADSLDDN幀中继AT

5、MX025卫星其他：IP地址拟申请接入的互联网服务单位名称地址联系电话申办理由申办单位或个人（章）年月日以上栏目由申办单位（个人）填写以下栏目由审核部门填写场所基本条件计算机数量（台）场所面积（平方米）是否设有包厢（房）是否设在居民楼内是否距中小学校周边直线距离200米以外公示结论年月日初审意见初申人签字：年月日复审意见复审人签字：年月日。文化行政部门负责人意见审批人签字：年月日文化经营许可正发放记录编号发证日期经办人电话备注申办单位或个人须向文化行政部门提供下列材料：1、网吧等互联网上网服务营业场所申请审核

6、报告；2、市级公安机关《安全审核批准文件》；3、场所开办条件核准通知；4、安徽省网吧等互联网上网服务营业场所审核登记表；5、法定代表人或主要负责人的有关材料；6、场所设备资料清单；7、经营场所房屋产权证明或租赁合同（复印件）；8、营业场所地理位置图及平面图9、有关经营管理制度。注：1、此表一式二份，管理部门和经营业主各一份。2、网吧等互联网上网服务营业场所经初审、复审符合条件的，应在初审、复审栏内填写“符合开办条件”和初审、复审人姓名。演出单位申领《营业性演出许可证》登记表第号单位名称地址负责人或法定代表人邮

7、编经济类型注册资金经营范围从业人数组建时间电话申请单位负人签名（单位盖章）年月日上级主管部门盖章年月日（以上及背面由申请单位填写，以下由发证机关填写）单位名称地址法定代表人邮编经济性质注册资金单位类别经营范围核定人数许可证号工商注册机关注册号成立日期电话发证机关盖章年月日备注主要从业人员登记姓名性别职务学历政治面貌身份证号