广东省教育部科技部产学研创新联盟申请表

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1、附件1:广东省教育部科技部产学研创新联盟申请表联盟名称：申报单位（联盟秘书处单位）（盖章）：填报日期：年月日省部产学研办二○○九年四月制-7-一、省部产学研创新联盟基本信息表联盟名称联盟主要发起单位名称高校科研机构企业其它单位秘书处所在单位情况表秘书处所在单位名称机构负责人电话传真联系人电话手机联系地址邮编E-mail开展产学研合作的高校（所）所所已建立省级研发机构或国家级创新平台分支机构名称近三年累计产学研合作项目项当年研发经费（万元）万元上年度经济指标工业总产值（万元）销售收入（万元）出口创汇（万美元）纳税总额（万元）税后利润

2、（万元）近三年知识产权状况发明专利申请数项实用新型专利申请数项授权数项授权数项外观设计专利申请数项授权数项联盟理事会组成单位及人员姓名理事会职务所在单位（高校、科研机构具体到院、系）职称／职务联系电话E-mail-7-联盟专家（技术）委员会组成人员姓名专家（技术）委员会职务所在单位（高校、科研机构具体到院、系）职称／职务联系电话E-mail联盟重点服务的产业领域组建联盟的目的意义：-7-联盟建设方案摘要（1000字以内）联盟的主要目标和重点任务：联盟的组织形式与运行机制：联盟经费投入渠道及管理等：-7-二、成员单位意见成员单位法人

3、代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日法人代表（签章）：（公章）年月日-7-三、审核意见表拟组建联盟秘书处单位意见（公章）年月日区（市、县）科技主管部门意见单位负责人（签字或盖章）（公章）年月日地级以上市科技主管部门意见单位负责人（签字或盖章）（公章）年月日专家评议意见（签字或盖章）年月日-7--7-