老年重症急性胆管炎死亡原因及治疗方法探讨论文

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1、老年重症急性胆管炎死亡原因及治疗方法探讨论文【摘要】目的探讨老年急性重症胆管炎死亡原因和治疗方法。方法回顾性分析28例老年急性重症胆管炎患者的临床资料。结果手术治疗24例，保守治疗4例。死亡5例，病死率17.86%，其中手术治疗死亡3例(3/24，12.5%)，非手术治疗死亡2例(2/4，50%)。死亡原因：感染性休克2例，多脏器功能衰竭2例..，肾功能衰竭1例。结论重症急性胆管炎及早明确诊断，准确掌握手术时机和选择适当的治疗方法是抢救成功的关键。【关键词】急性重症胆管炎死亡原因治疗随着社会老龄人口的增加，老年急性重症胆管炎（ACST）日渐增多，本病症是一种凶险的外科急腹症，死亡率较高

2、。2007年1月～2010年12月间我院收治60岁以上ACST28例，现将我们的诊治体会报告如下。1临床资料1.1一般资料本组28例，男17例，女11例年龄60-75岁，平均年龄66岁。胆管结石并发胆管炎19例，胆道蛔虫4例，胆肠吻合术后吻合口狭窄2例，胆管癌2例，胆总管囊肿伴感染1例。既往均有胆道病史，其中6例有1次以上手术史。有典型的胆绞痛11例（占39.29%），腹部有明显的压痛、反跳痛和肌紧张者16例（占57.14%），黄疸16例（占57.14%），感染性休克伴体温39℃8例（占28.57%），伴低血压、谵妄、烦躁或嗜睡等精神症状9例（占32.14%），白细胞20.0×109/

3、L15例（占53.57%）。本组28例中合并高血压6例，冠心病5例，慢性肺气肿4例，糖尿病3例，前列腺增生症1例，肾功能不全1例。本组患者均符合ACST诊断标准1。1.2治疗方法对所有中毒性休克病人均积极抗休克治疗，早期大剂量应用广谱抗生素、肾上腺皮质激素，及时应用多巴胺等升压药物。需手术的病人血压趋平稳、水电解质和酸碱度纠正后即行手术。本组手术治疗24例，其中胆囊切除加胆总管探查、T管引流12例；单纯胆总管探查T管引流9例；胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。术中见所有患者均有程度不同胆管扩张、管壁增厚，胆管内压增高，切开胆总管均有脓性胆汁涌出。保守治疗4例。2结果本组28例死亡

4、5例，病死率17.86%，其中手术治疗死亡3例(3/24，12.5%)，非手术治疗死亡2例(2/4，50%)。死亡原因：感染性休克2例，多脏器功能衰竭2例，肾功能衰竭1例。3讨论3.1ACST的临床特点老年ACST多具有Charcot三联征（腹痛、高热寒战、黄疸）一般表现，但又具有其独特的临床特点2。主要表现：（1）腹痛多不剧烈，腹膜刺激征不明显，但全身中毒症状重，甚至出现精神症状，即Reynold五联征。本组具有典型胆绞痛病史仅占39.29%，典型腹膜刺激征者57.14%，2例术中发现胆囊坏疽穿孔，而病人却无明显腹痛及腹膜刺激，出现临床表现与病情分离。因此，必须充分认识老年ACST症

5、状的特殊性。（2）感染重，但高热寒战较少。本组典型寒战、高热者仅占36.5%，4例体温在36℃以下，2例经手术或保守治疗均死亡。因此，寒战、高热不应作为老年ACST的主要诊断依据，而体温在36℃以下或不升，更应引起重视。动态监测血WBC及分类，尤其是中性粒细胞的动态变化有助于感染程度的判定。老年病人即使不完全具备Charcot三联征，也不能排除本病的可能，如出现五联征才确诊和处理为时已晚。（3）病程进展快，休克发生率高。ACST的突出问题是胆道感染、胆道内高压，特别是老年各脏器代偿能力差，免疫功能低下，加上肝功能受损，在胆道高压的情况下脓性胆汁逆流入血，导致休克和各脏器功能损害3。本组

6、中毒性休克8例，达28.57%。胆道高压、休克、各重要脏器功能损害互为因果，恶性循环。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。（4）合并病多，病死率高。本组合并其他疾病者20例(71.43%)，以心血管及呼吸系统病居多。本组28例死亡5例，病死率17.86%，本组资料显示，高龄患者、术前合并病多或严重的患者病死率明显增高。3.2死亡原因分析（1）手术时机选择不当：一是延误手术时机，因部分患者高龄、病情危重、有严重合并症或有胆道手术史者，顾虑手术风险高，企图通过非手术治疗缓解病情后再手术，从而导致病情恶化，本组5例死亡与此有关；二是术前准备不当：全身情况差，休克状况，病情危重

7、，未予必要的恰当的术前治疗以改善而盲目急于手术。本组2例因术前休克未纠正急于手术，术中或术后死于多器官功能衰竭；（2）术式选择不当：ACST应以尽快解除梗阻、通畅胆道为原则，手术力求快速、简单、有效，如果强调根治，势必操作复杂，手术时间过长而适得其反；（3）术后未重视并发症的防治：患者合并症多更易出现严重并发症如肺部感染、肝肾等脏器功能不全和切口裂开等。本组即有1例因术后并发严重的肺部感染、心功能衰竭而死亡。3.3治疗原则胆道梗阻导致胆道高压，