医院目标管理质量控制评分标准20130518

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1、目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准二○一三年四月前言772012年医院作为市公立医院改革试点医院正式启动医改各项工作，适应新医改的要求，医院优化服务流程，创新服务模式，强化科室管理，提高运营效率，保证医疗质量，促进了医院持续、健康、快速发展，这与医院加强综合目标管理和质量控制工作密不可分。长期以来，医院各级职能管理部门将质量管理作为医院各项工作中的重中之重，1987年医院即制定了《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》，后经1988年、1989年、1992年、2005年进行了补充修订。八年过去了，

2、为了适应医院的迅速发展和外界医疗环境的变化，同时也是贯彻落实三级甲等医院评审复审工作各项任务，保证医院管理质量的持续改进，医院各职能管理部门结合新医疗改革形势和工作特点于2013年对其进行了第六次修订，《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》是医院各行政管理部门进行检查考核、实施奖惩措施的重要依据。虽然本次修订工作各职能管理部门付出了极大地努力，但仍会存在遗漏和缺陷，希望各管理者提出宝贵意见和建议。绩效管理办公室二○一三年四月（第六次修订）目录77一、医务处二、门诊办公室三、感染管理科四、医保办五、护理

3、部六、社会工作办公室七、药事部八、人事处九、绩效管理办公室十、科研处十一、教育处十二、物资器械中心十三、信息中心十四、督导办公室十五、财务处十六、物价办十七、党办十八、院办十九、纪检二十、保卫处二十一、后勤保障部一、医务处77序号内容指标摘自奖惩1依法执业医师资格准入北京地区医院管理考核评价标准实施细则、卫生部2010《病历书写基本规范》1．未取得《医师资格证》和《医师执业证》人员独立从事诊疗活动，扣科室负责人10分/月。2．进修医师未经科室考核、医院备案的，书写病历必须有上级医师签字，出现违规者扣科室负责人

4、5分/每人次。2手术管理手术科室手术量主任医师、副主任医师、主治医师做为常规手术术者不得少于2台/周、8台/月；指导下级医师手术不得少于2台/周、8台/月。未完成者扣罚2分/台，并以简报形式给予全院通报批评。因科室负责人安排不合理造成手术量（手术种类）未完成目标。对科室负责人提出书面警告、全院通报或扣10分/月。3非计划性停手术无合理原因　院内规定每例扣术者2分，以简报形式给予全院通报，每月超过3例者，不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。4延迟开台手术无合理原因开台时间晚于手术条时间30分钟（暂

5、定），视为延迟开台手术。　院内规定手术医师、麻醉师每延迟1次扣1分，以简报形式给予全院通报；每月超过3例者，将不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。5医疗安全医疗技术准入北京地区医院管理考核评价标准实施细则开展医疗新技术未按程序申报并获得批准，扣科室负责人10分/项。新技术安全、质量、疗效全程追踪。同上开展新技术未进行全程追踪，扣科室负责人5分/次。77新技术、新业务开展数量，积极鼓励支持每年开展新业务项目。同上按完成数量奖励科室20—50分/年。手术分级管理同上手术医师资格不符合手术分级管理的，

6、扣科室负责人20分/人次。手术安全核查制度（手术核查表）卫生部2010年规定在术前、术中、术后，手术医师、麻醉医师、手术护士未执行三方核对，扣责任人10分/次。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。卫生部2011年《三甲评审》要求未按规定执行，扣科室负责人及责任人各5分。严格执行各项操作规程北京地区医院管理考核评价标准实施细则未认真执行操作规程，一经发现扣责任人10分；出现医疗差错、事故，按相关规定处罚。6医疗安全规范填写医疗文书：1．各类知情同意书2．各种检查申请单3．会诊单4．输血申请单等

7、按卫生部2010《病历书写基本规范》、医院相关医疗管理制度1.填写不规范扣责任人10分。2.凡院外专家（卫生部、市卫生局、市局质控中心）、院内专家检查中发现明显质量缺陷、低级错误，将依法依规对科室负责人、责任者提出处罚，包括：口头批评，书面警告、全院通报批评、扣罚奖金、暂缓职称晋升。经济处罚标准参照各处室制定的标准。7医疗质量管理，核心制度落实三级医师查房制度：科室负责人每周查房一次，主任医师、副主任医师每周查房两次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。卫生部2010年《病历书写基本规范》和13项核心

8、制度及医院相关规定未按规定执行者，扣责任人10分/次。77病历讨论制度：疑难病历讨论、术前病例讨论、死亡病历讨论、危重症病例讨论、门诊病历讨论、医学伦理学病例讨论、特殊病例讨论等。同上未按规定落实以上制度者，扣科室负责人10分/项。会诊制度：凡遇疑难病例，必须及时请本科上级医师或他科会诊。会诊医师对诊断、治疗不能确定的，被邀会诊方应主动请上级医师查病人。院外会诊审批规定。院内会诊：普通会诊应在24小