论述：初发精神病的药物治疗

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1、论述：初发精神病的药物治疗医多多转载精神病发病后未经治疗的时间越短，患者康复的几率越大。然而，预防复发始终是临床中的一大挑战：超过80%的患者将在5年内复发，40%至50%会在2年内复发。导致患者复发的因素中，治疗不依从即部分或完全停用抗精神病药物是主要的危险因素，可导致患者复发风险升高5倍。最佳的抗精神病药物选择、剂量和监测在疾病管理中至关重要。相比于多次发作的患者，首发精神病患者（FEP）在某些方面有所不同，代表着精神分裂症的一个不同阶段。KristenN.Gardner博士和HenryA.Nasrallah博士全面探讨了FE

2、P的药物治疗，重点阐述了抗精神病药物的选择、剂量以及治疗持续时间。以下为内容要点：FEP的定义FEP指患者首次出现精神分裂症谱系障碍相关的精神病发作，并经评估而获得诊断及接受治疗。这一阶段是精神分裂症谱系障碍轨迹的一部分。事实上，患者从健康状态过渡至疾病的过程包括：（1）非精神病性异常，如抑郁或强迫症；（2）不需要治疗的轻微精神病性症状；（3）精神病性症状，需要初步的抗精神病药治疗；（4）正式的精神分裂症类诊断，随后为精神分裂症，需要药物治疗以稳定症状。上述谱系有2个关键时期：前驱期和精神病未治疗期（DUP）：前驱期指符合精神分裂

3、症谱系障碍诊断标准之前，病人出现早期非精神病性症状（如认知及行为症状）的时期。存在上述症状的患者中，约三分之一于1年之内转化为精神病，而针对此阶段的早期治疗可改善治疗转归。DUP从患者出现明显的精神病性症状到启动药物治疗之间的时间。研究一致显示，DUP是精神分裂症的临床转归，包括阴性症状、生活质量及执行功能在内的预测因素。抗精神病药的选择FEP治疗目标包括：尽可能缩短DUP；快速控制精神病性症状；实现多维度症状缓解；预防复发。针对FEP患者，精神分裂症管理指南提供了多样化的推荐治疗。大多数指南均推荐使用第二代抗精神病药物（SGAs

4、），并建议避免使用高效价及具有神经毒性的FGAs（如氟哌啶醇及氟奋乃静）及氯氮平、奥氮平（精神分裂症患者转归研究团队，2009年）等，旨在将神经及代谢副作用降至最低；众所周知，FEP患者对上述副作用尤为敏感。NICE及苏格兰校际网络指南并未就抗精神病药的选择给出推荐。上述建议基于相关有效性数据、耐受性差异、FDA批准的适应症及上市后的少量数据。值得注意的是，目前缺乏有关新药治疗FEP安全有效的强有力证据（包括阿立哌唑、帕利哌酮、伊潘立酮、阿塞那平及鲁拉西酮）。然而，参考其他抗精神病药的研究结果，针对多次精神病发作患者，上述药物的疗

5、效和耐受性可经验性地外推。研究设计和人口统计学数据 FEP研究与一般研究设计存在一些相似之处（表1）；然而，因存在较大的变异性，比较这些研究及归纳结论颇有难度。共病物质滥用的患者（这些患者往往更为难治）通常被排除在研究外，这也可以解释FEP研究所记录的高治疗应答率。表1 FEP临床试验的一般研究设计及人口统计学特征另外，临床试验所纳入的一些FEP患者并非真正未使用过抗精神病药，真正未使用过的受试者大约占25%-75%。当比较治疗早期不良事件数据时，应将这一状况考虑在内。此外，有必要澄清如何处理缺失数据，因为这些研究所观察到的脱落率

6、较高。疗效FEP研究提示，患者对抗精神病药治疗的应答率较高，为46%-96%不等。应答主要表现为阳性症状的显著减轻，因为一般而言，阴性和认知症状对抗精神病药应答并不理想。一项研究显示，只有29%的患者可同时达到阳性与阴性症状的缓解。阳性症状消失后，社交退缩、话语减少及回避等继发阴性症状可有所改善，但原发阴性症状仍持续存在。总的来说，关于哪一种或哪一类抗精神病药比其他药物更有效，目前尚缺乏证据。研究常使用全因治疗中断率作为主要转归指标，用于评估疗效，如CATIE研究。这一转归指标综合了患者偏好、耐受性及疗效，提示相关治疗手段在实际临

7、床而非控制严格的临床试验中的疗效。近期的一项meta分析提示，针对病程早期的精神病患者，各种抗精神病药的疗效无显著差异。耐受性鉴于抗精神病药在首发精神分裂症疗效方面无显著差异，药物的选择主要基于（1）药物副作用；（2）基于患者的具体情况判断哪些药物应避免使用。证据表明，首发精神病患者对抗精神病药不良反应特别敏感，尤其是神经系统副作用。FEP患者与多次发作患者的总体不良反应发生率相仿，但FEP患者往往更严重。针对FGA的副作用，McEvoy等开展的研究显示，对于初发精神分裂症患者而言，引发神经毒性的氟哌啶醇剂量阈值为2.1mg/d，

8、这一剂量仅为多次发作患者（4.3mg/d）的一半。其他研究表明，一般而言，相比于FGAs，使用SGAs的患者发生EPS及联用辅助药物（如抗胆碱能及苯二氮䓬类药物）的比例较低。需要注意的是，抗精神病药的不良反应越严重，治疗中止率也越高。心血管代谢副作