2022继发性闭经诊治

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2022继发性闭经诊治（全文）ー、排卵障碍分类世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型,这一分类法,自上世纪80年代后即得以应用,我将这一分类法延伸,但前提需要排除下生殖道性闭经、先天性无子宫、性发育异常、妊娠等疾病,排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别,根据不同型别使用不同方案来治疗,这样诊断与治疗则非常清晰明了。n型:促性腺激素水平正常,有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺、肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍,此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。n1型:高促性腺激素性性腺功能低下,此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。孕激素试验阳性:为n型排卵障碍,使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素,雌激素使子宫内膜增长到ー定厚度,达到出血的阈值,在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以口型排卵障碍不缺雌激素,只缺孕激素，"缺什么,补什么",只需要补充孕激素,是不需要补充雌激素的。如果孕激素试验阴性（排除妊娠）,则需要做雌孕激素试验。

1如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阴性:为下生殖道、子宫性闭经。如果孕激素试验阴性、雌孕激素试验阳性:为I型排卵障碍或H1型排卵障碍,患者之所以使用孕激素无撤退性出血,是由于雌激素太低,子宫内膜太薄,单用孕激素不能有撤退性出血;而只有补充雌激素,使子宫内膜增厚,然后再补充孕激素,才能发生撤退性出血,故也可以称之为低雌激素性闭经。雌激素低,必定孕激素也低,所以I型排卵障碍和印型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。"缺什么,补什么",此时既要补充雌激素,又要补充孕激素，复方制剂（来月经方案）:克龄蒙、芬吗通。二、闭经的诊断流程在临床中对于闭经的诊断分为4大步。第一步:通过病史、妇科检查和盆腔超声,首先除外生殖道性闭经。如果患者下生殖道性闭经、先天性无子宫或外生殖器性别不清,则不再往下进行第二步,可结合第三步性激素化验及染色体检查、MRI等其它相关检查来分析。第二步:进行试验。包括:孕激素试验和雌孕激素试验（首先排除妊娠I孕激素试验（+）:表明生殖道正常,为n型排卵障碍。如果孕激素试验阳性,则不再进行雌孕激素试验;如果阴性,则需要逬行雌孕激素试验。孕激素试验（-ス雌、孕激素试验（-）:表明下生殖道、子宫性闭经。

2孕激素试验（-）、雌、孕激素试验（+）:表明生殖道、子宫正常,发生了低雌激素性闭经,为I型和山型排卵障碍。注意事项:对于原发性闭经无第二性征发育（即低雌激素性闭经,包括I型和印型排卵障碍性疾病）的患者,原则上也是要进行孕激素试验、雌孕激素试验的。但是对于青春期性幼稚患者,如果雌激素增加过快,可影响身高的增长、影响子宫的最终发育及乳腺的发育和对称性。所以治疗起始雌激素应从小剂量开始,使子宫、乳房、性器官如同进入青春期那样逐渐长大,同时小剂量的雌激素还可以促进长骨生长。第三步:基础生殖激素测定。根据性激素检查结果,结合临床表现及孕激素试验、雌孕激素试验来判断为几型排卵障碍。可见在进行闭经诊断时,性激素检查只排在第三步,所以在临床上对于闭经的患者,孕激素试验、雌孕激素试验更重要。第四步:GnRH刺激试验,区别是下丘脑性闭经还是垂体性闭经。因为下丘脑、垂体性闭经均为低雌激素性闭经,所以治疗方案是ー样的,既需要补充雌激素,又需要补充孕激素,故这ー步在临床上一般较少使用。由于第四步一般很少使用,故我们的常规诊断记住前三步即可。对于原发性闭经诊断步骤一般有三步;而对于多数继发性闭经只需要两步（省略第一步!

3三、分析病例1、患者多次使用孕激素无撤退性出血（孕激素试验阴性）,此患者性激素可以看出,FSH:6.53mIU/ml,LH:5.61mIU/ml,E2:343pmol/L（P:48nmol/L,T0.30ng/ml,PRL:15.07ng/ml,为黄体期,有排卵,说明下丘脑ー垂体ー卵巢均正常,此时可以把其看做雌孕激素序贯试验阴性,只不过此时的雌孕激素不是外源给的,是自身所分泌的,但是道理都一样。患者孕激素试验阴性,雌孕激素试验阴性,说明闭经的原因发生在下生殖道及子宫。而妇科检查,患者阴道是畅通的,临床上也无周期性腹痛,故目前考虑为子宫性闭经。2、宫腔镜检查:无宫腔粘连,子宫内膜薄,需要追问患者在闭经前是否有宫腔操作史,是否有结核病史及严重的盆腔炎病史等。患者37岁有排卵,如无生育要求,不需要治疗;如有生育要求,则需要使用雌激素来增长内膜厚度。