无痛分娩2011

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无痛分娩西南医院疼痛中心聂发传2011.04.28

1子宫体：运动支配为交感神经T5～T10节段；感觉神经为脊神经T11～L1节段子宫颈：S2～S4副交感神经阴道：上部的感觉由S2～S4发出的副交感神经传递，下部则由S2～S4脊神经传导。女性生殖系统神经分布

2第一产程：从有规律的宫缩到宫口开全。潜伏期：8小时。活跃期：4小时。第二产程：从宫口开全至胎儿娩出，２小时。第三产程：从胎儿娩出至胎盘娩出，30分钟。自然分娩的过程

3产痛的机理（第一产程）疼痛性质：内脏痛(交感），T10-L1脊神经节段。刺激来源：胎头下降压迫盆底及扩张宫颈，子宫收缩后激动肌壁内高阈值机械感受器。产痛不断加剧。特点：潜伏期——牵扯性胀痛。下腹痛，背痛，反射痛至腹壁、腰骶、髂嵴。活跃期——宫颈扩到7～8厘米疼痛加剧，放散至腰骶部。

4疼痛性质：内脏（副交感）+躯体痛，S2-S5脊神经节段（阴部神经）。伤害性刺激来源：胎头下降盆底，用力屏气使盆底、会阴结构受牵拉，先露部压迫盆底组织，会阴部软产道扩张产生疼痛。特点：定位准确，阴道、直肠、会阴部尖锐痛、排便感。产痛的机理（第二产程）

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6分娩疼痛不仅给产妇带来巨大痛苦，影响产程进展，对胎儿还有直接的不利影响。剧烈疼痛时产妇呼吸节律大大加快，降低产妇和胎儿血液中CO2含量,升高ph值，并由此影响胎盘血氧弥散。产痛引起不适、恐惧和交感神经兴奋可大大增加产妇心排出量，这一过程中会出现部分子宫血流转移到产妇体循环，增加胎儿宫内窘迫发生率。产痛对胎儿的的影响

7经产妇<初产，自然产<催产，有痛经史>无痛经史者，产前教育、个体敏感性、胎位、产程、催产素应用等影响明显。15%的产妇分娩时有轻微的疼痛感觉。35%的产妇感受到中等程度的疼痛，还可以忍受50%的产妇分娩时感受到剧烈疼痛，难以忍受(其中20%的产妇感到极其严重的疼痛，甚至达到“痛不欲生”的地步)。产痛的程度

8免除疼痛是患者的基本权利体温；血压；脉搏；呼吸；疼痛2004年10月11日是第一个“世界镇痛日”2004年10月11～17日为第一个“中国镇痛周”主题：免除疼痛是患者的基本权利第五生命体征

9疾病为中心----疾病的检查、治疗，痛苦在所难免。患者为中心----“无痛医疗”是现代医学发展的方向。“无痛医院”:医护人员积极开展止痛治疗、患者及家属要求无痛治疗。对医院的行政管理和相关技术覆盖面等各项工作提出了更高要求，体现了人道主义的关怀。

10无痛分娩定义又称分娩镇痛，就是用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失，成为没有疼痛的自然分娩。

11减轻分娩痛可以提高母婴安全！1)分娩镇痛是现代医学发展的需要。2)分娩镇痛是现代文明产科的标志。3)分娩镇痛是每一位产妇和胎儿的权利。4)分娩镇痛可提高分娩期母婴的安全。分娩镇痛的意义

12分娩镇痛技术发展史1846：Morton乙醚麻醉，现代麻醉学的开始。次年Simpson最早尝试吸入乙醚分娩镇痛。1853：英国试用氯仿分娩镇痛，1857年38岁的英国女王维多利亚接受氯仿分娩镇痛，生下了王子比尔特丽斯。1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛。1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉用于分娩镇痛。1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛。1979年欧洲Revil提出硬膜外麻醉是分娩镇痛的最有效的方法。1988年首次报道硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛。

13世界妇产科医师协会2002年倡导剖宫产率15％。美国：85%的产妇分娩时分娩镇痛，剖宫产率为10%-20%。英国：1970年后分娩镇痛率达98%。1999年剖宫产率为18.5%。加拿大：剖宫产率19%。日本：剖宫产率7.3%。中国：分娩镇痛率地区发展极不平衡，总体不足1%，而剖宫产率城市超过50%。分娩镇痛技术的应用与剖宫产率

14（1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会）①生理影响小，对母婴安全无影响。②简单易行、起效快、作用可靠,满足整个产程镇痛的要求。③避免运动神经阻滞,不影响宫缩和产程。产妇清醒可参与分娩过程。必要时可满足手术需要。理想的分娩镇痛技术

15分娩镇痛方法（1）精神镇痛法（催眠术、拉美兹分娩镇痛法、针刺、经皮电刺激法、分娩镇痛仪）：效果？（2）药物镇痛法：效果？安全性？（3）麻醉镇痛法

16笑气在产科的应用当宫口开到2～3指时，产妇于每次宫缩来临前30s~45s开始，使用面罩吸入一定比例的笑气-氧气（一般为1:1）混合气体（Entonox）镇痛.

17氧化亚氮(亚硝酸的氧化物，N2O)俗称笑气，无色、微带甜味、无燃烧性、无刺激性气体，化学性质稳定，有助燃性。1933年Minnitt医师发明了N2O和空气混合并输出的装置，能够缓解病人的疼痛,助产士即将此种装置用于分娩镇痛。具体使用方法是将氧化亚氮和氧按1∶1比例制成液态储存于钢瓶中，混合气体经过按需活瓣系或持续流量系统输出，即输出的气体中含有50%N2O。

18与钢瓶连接的吸入装置带有单向活瓣。病人经呼气活瓣呼出的气体自废气排出系统排到室外。

19镇痛作用强而麻醉作用弱；血/气分配系数低，摄取和消除快；不与血红蛋白结合；性能稳定，无明显生物转化，代谢率仅为0.004%（生物惰性气体），迅速通过肺脏排除；25%～50%的N2O为镇痛浓度,此浓度对宫缩无影响；笑气分娩镇痛的优点

20N2O镇痛有45±秒的潜伏期，存在N2O吸入与宫缩产痛不同步问题。肠胀气、恶心、呕吐和误吸可能。需要禁饮禁食；吸入浓度超过75%可能导致产妇发生低氧血症，宫缩减弱。笑气分娩镇痛的缺点

21N2O吸入-血浓度峰值-宫缩峰值关系加强镇痛作用方法：增加吸入浓度增加通气量选择血气溶解度更低的药物吸入浓度：50%-70%

22在低温环境下,气态N2O又将重新形成液态N2O而沉于气筒下部,这样最初输出的将是含氧浓度较高的混合气,随着氧的耗尽,再输出的气体将是接近100%的N2O,由此可导致严重缺氧危险。重视钢瓶输出气体的浓度监测！警告！

23弥散性缺氧！N2O弥散性能强，血/气分配系数低，由吸入N2O和氧混合气体直接转成空气吸入后，机体内各空腔(如腮窦、额窦、鼻窦、肠腔、胸膜腔、腹膜腔等)和溶于血液中的大量N2O迅速经血液进入肺泡，使肺泡内氧含量被严重稀释，导致弥散性缺氧。停止吸入N2O后应吸入纯氧数分钟！

24Zelcer等比较了吸入50%N2O和50%氧、静脉注射哌替啶与异丙嗪、静脉注射氯胺酮和吸入三氯乙烯对分娩镇痛的效果,结果显示吸入N2O效果最差。Carstoniu等以随机、双盲的研究方法,比较了给予N2O和氧或给予压缩空气的分娩镇痛效果,结果表明两者间无显著性差异。Irestedt和Glosten认为,吸入50%N2O用于分娩镇痛的效能至今没有被明确地证实。徐惠芳：N2O使用得当，约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%疼痛轻微缓解，1/3无效。笑气分娩镇痛效能评价

25蛛网膜下腔阻滞连续硬膜外阻滞腰-硬联合阻滞｛椎管内阻滞分娩镇痛

26椎管内镇痛作用产生的机制腰麻：脑脊液内注射药物。硬膜外：在脊神经后根阻断感觉神经冲动的传导

27单纯小剂量腰麻无痛分娩优缺点？操作简单作用可靠三个产程有效难以一次性控制到恰当腰麻后头痛不能满足手术需要

28硬膜外镇痛的机制局麻药：阻滞感觉神经纤维阿片类药物：与阿片受体结合硬膜外阻滞镇痛是目前临床最常用和成熟的分娩镇痛法。部分地区实施腰麻-硬膜外阻滞联合镇痛，效果也非常好。

29硬膜外阻滞镇痛是当宫口开到3cm，产妇疼痛难以忍受的时候，从产妇腰2、3或腰3、4间隙穿刺置入导管于硬膜外腔，再经导管注射低浓度的局麻药阻滞感觉神经达到镇痛目的。通常采用病人自控镇痛泵连续注药（PCEA）或间断注药，镇痛效果可维持到分娩结束。

30局部麻醉药的浓度约相当于剖宫产麻醉时的1/5，浓度低，容量也小，可阻断产妇腰骶部感觉神经而不影响子宫收缩及运动神经。镇痛起效快，可控性强，安全性高。产妇头脑清醒，能主动配合，积极参与整个分娩过程。特别适用于宫缩强烈产痛严重的产妇、有妊娠高血压疾病的产妇、早产妇、合并心脏病或呼吸道疾病，无法配合屏气的产妇。

31PCEA用药:局部麻醉药为主,可伍用少许阿片类药物以增强镇痛效果和减轻运动阻滞。罗哌卡因是目前最受推崇的局部麻醉药，主要的优点是低浓度时阻滞感觉神经而不影响运动神经，即所谓分离阻滞的效果比其它局部麻醉药明显。配方之一：1%罗哌卡因20ml＋芬太尼0.2mg，生理盐水配至100ml容量接入镇痛泵，2％利多卡因3ml试验量注射，无误入蛛网膜下腔和硬膜下腔征象、麻醉平面确切后接泵。每小时背景注射量5ml，产妇根据需要每次可自主按入0.5ml，锁定时间5min。

32优点：能可靠地缓解分娩疼痛，部分产妇还可以下地自由行走。如果产妇在生产过程中出现胎儿窘迫、相对头盆不称、产前出血等异常情况，需要紧急剖宫产，则无需再进行背部穿刺，直接通过背部导管给药实施硬膜外麻醉。

33缺点：PCEA属有创性技术，具有一定的风险和禁忌证,需要由具备一定资质和临床经验的麻醉医生操作。小部分产妇可能会出现腹壁肌肉收缩功能降低，甚至第二产程延长。宫口将近全开的时候减少药量可减低这一不良反应发生率。少数产妇有头痛、头晕、呕吐、轻度血压下降、产后腰痛或下肢感觉异常并发症，一般能迅速恢复。

34理论上讲，更严重并发症的可能性是存在的如：严重低血压全脊髓麻醉呼吸停止局麻药中毒（并由此引起胎儿宫内窘迫）脊髓神经损伤椎管内感染但发生概率极低，且麻醉医生会采取有效措施来预防和处理。短期尿潴留发生率较高，产后24h多需要导尿。多数文献认为PCEA分娩镇痛增加阴道助产率。

35禁忌证：具有：穿刺部位感染凝血功能障碍颅内高压等麻醉禁忌症和：胎盘早剥严重心肺疾病等阴道分娩禁忌证的产妇均不宜实施PCEA。

36椎管内注射阿片类药物的作用机制中枢作用机制：亲脂性强的药物（如芬太尼、舒芬太尼）透过血管比透过脑脊膜容易，中枢作用为主外周作用机制：亲脂性相对较弱药物（如吗啡）不易进入血液循环，作用于脊髓阿片受体为主大量研究表明椎管内阿片类药与局麻药联合使用可产生协同镇痛效应，大大减少不良反应。

37PCA镇痛装置

38PCA镇痛装置

39PCA镇痛装置

40血浆镇痛药浓度与疼痛、镇痛或镇静的关系600800100012001400TimeDoseDoseDoseMinimalanalgesicconcentrationMinimalanalgesicconcentration镇痛药浓度PainAnalgesiaSedationIMadministrationPCA为什么自控镇痛最合理？

41蛛网膜下腔：罗哌卡因3mg或布比卡因2.5mg+舒芬太尼10-15ugPCEA:配方1:0.1%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼，设置：Basel5-6ml;PCA5-6ml;Locktime15min;极限28ml/h配方2:0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼，设置：Basel5ml;PCA5ml;Locktime15min;极限25ml/h宫口开全时停药，保留装置，待胎儿娩出后，可继续PCEA。腰-硬联合阻滞（CSEA）

42设备相关事件(79.1%)例如:电池失效、报警异常、药物释放故障等不确定事件(12.6%)例如:药物释放过量或不足操作医师失误(6.5%)例如:程序设定错误，管路开闭失常,药物容器不当药物不良反应(1.2%)例如:恶心/呕吐，镇静，呼吸抑制，瘙痒,尿潴留等。病人相关事件(0.6%)如:混乱按键,家属操控按键等PCA错误事件分类:(N=2,009)HankinCS，等。Pharmacoeconomics欧洲大会;5月15-18，2005;华盛顿，DC。

43无痛分娩流程图产前检查、宣教自然分娩手术分娩要求镇痛无镇痛要求签同意书，镇痛准备母婴监护、开放静脉、准备麻醉包、镇痛泵临产摆体位、硬膜外穿刺、给药测BP、HR、宫缩、胎心（1/5min/前30’，1/30min）自然分娩手术分娩

44对分娩镇痛有关问题的思考

45镇痛、产力、宫缩、产程的关系1.整个分娩过程中哪一个更需要我们关注?2002年美国妇产科医师协会:分娩疼痛应是首要考虑的问题,只要没有禁忌证,应根据产妇意愿决定何时进行硬膜外阻滞分娩镇痛。疼痛是第一位的，让产妇在分娩过程中忍受痛苦是不人道的，医护人员有能力而不作为是现代医学无法接受和想象的。应最大程度地减轻产妇的痛苦，在此基础上尽可能减少对产程、产力、宫缩的不良影响。

46椎管内麻醉分娩镇痛是否会延长产程,增加阴道助产及剖宫产的危险性,一直存在争论。主要观点有:①椎管内麻醉不会延长产程,也没有增加阴道助产及剖宫产率;②使第二产程延长,也使非自然分娩的几率增加？③多数学者认为椎管内麻醉延长第二产程,但没有延长第一产程,相反，可缩短第一产程，也没有增加进行手术分娩的可能性.2.硬膜外镇痛对产程的不良影响？

47马隆等通过对自然分娩、单胎、头位、孕周>37周的产妇回顾性调查研究，9018名孕妇中中，147名(1.6%)产妇产程持续时间长于12小时,其中：65%产程延长是由于无效宫缩，24%因为持续性枕横位，11%的头盆不称，此项研究表明：硬膜外阻滞镇痛使产程延长的危险性增加了6倍,潜伏期使用镇痛产程延长的危险性增加了42倍。（注意：低比例数据源？）

48詹姆士·观察在潜伏期随机接受硬膜外阻滞镇痛或其它镇痛技术的正常自然分娩产妇发现：第一、二产程明显延长，催产素的需要量增加，宫口扩张率明显减慢，硬膜外阻滞镇痛产妇胎位不正率显著增加、(4.4%比18.8%P<0.05),因难产而剖宫产率高(2.2%比2.5%P<0.05)。

49陈等在第一产程早期,产妇开始疼痛时即在硬膜外注入芬太尼,结果：第一产程持续时间和分娩方式与产程晚期(宫口开至4ｃｍ)给予镇痛无明显差异。无论潜伏期还是活跃期硬膜外阻滞镇痛均不延长产程，不增加催产素的使用量，不增加手术分娩的发生率。

50粟子对344名产妇分别于潜伏期和活跃期硬膜外阻滞镇痛,结果显示:潜伏期硬膜外阻滞镇痛组催产素的使用量与对照组无差异，没有延长宫口开全的时间，在分娩中胎位不正的发生率与对照组相似，因难产而导致剖宫产和阴道器械助产的比率与对照组一致。

51目前RCT荟萃分析结果显示，硬膜外镇痛不会增加剖宫产率。使自然分娩血浆内源性催产素含量降低第一产程：报道不一，相似–、缩短或延长第二产程：大部分RCT和荟萃分析显示，可延长器械助产率：RCT和所有观察性研究显示与器械助产率增加有关药物助产率：硬膜外可增加催产素用量2倍

52一方面，无痛分娩可减轻产妇疼痛，减少分娩时的恐惧和产后疲倦，使产妇在时间最长的第一产程中得到充分的休息，宫口开全时有更多的体力分娩；疼痛减轻后产妇可以更好地配合医生做各种检查，也能在清醒的状态下自我调整呼吸、用力，使分娩更加顺利；镇痛也可使产妇血液中儿茶酚胺含量下降，有利于宫缩。另一方面药物浓度偏大时会降低腹壁肌肉收缩力，有可能出现第二产程辅助产力下降而致产程延长的问题。具体到产妇个体，无痛分娩是否会延长产程并无定论。

53硬膜外镇痛延缓第二产程进展可能有３种机制：使孕妇向下屏气受到影响，会阴对胎头的位置感觉度下降，孕妇用力减弱．可通过Valsalva（深吸气后憋气、屈腰抱膝）手法和利用腹肌力量弥补．抑制弗格森·反射（刺激宫腔压力感受器或神经节而诱发的反射性子宫收缩）．盆腔肌松弛影响胎头下降．要解决好宫口开大的程度和给药量的关系，椎管内可以减量给药或更换镇痛模式，以求不影响第二产程的进展和产妇的主动屏气用力。

54不同的给药时机不同的镇痛药物相同药物的不同浓度病例的选择产程中催产素的应用等,均是得出不同结论的重要原因。

55研究表明，自愿提出分娩镇痛的产妇，往往预示有产程延长和非自然分娩增加的趋势，包括初产、宫颈扩张较慢，曾用催产素及母胎有其它情况。产痛出现早者产程较慢，产钳和剖宫产率较高，而这些产妇往往要求镇痛。

56没有免费的午餐第二产程延长硬膜外相关并发症可能性助产率↑??催产素↑??明显缓解疼痛解除焦虑紧张减少疼痛引起的心脏负荷增加分娩过程的参与感和满意度,加速第一产程？硬膜外镇痛优点硬膜外镇痛缺点

57无痛分娩镇痛强度：无痛分娩与日常疼痛治疗是有区别的，前者目标并不是使产妇疼痛完全消失，而是保留可以忍受程度的轻微疼痛感。进入第二产程的时候，病人要靠这种感觉协调用力促进分娩。无痛分娩与产妇高血压：无痛分娩可以降低交感神经兴奋性和外出血管阻力，对高血压的控制有积极的协助作用。但如果产妇高血压情形危重或因为高血压、心脏病等因素无法耐受阴道分娩，则不宜实施无痛分娩。

58无痛分娩与产妇糖尿病：糖尿病本身不是无痛分娩的禁忌。是否能够实施无痛分娩取决于患者孕期血糖控制情况，胎儿发育有无受到高血糖的影响而出现异常。如果监测胎儿无宫内缺氧，产妇也没有严重并发症，就可以实施无痛分娩。

59无痛分娩与胎儿安全：无痛分娩时胎儿通过胎盘吸收的药物量非常少，对胎儿没有不良影响。分娩镇痛可增加胎盘血流，改善子宫收缩失调现象，增加顺产的概率。无痛分娩前必须客观评价胎儿宫内状况，了解胎儿是否能耐受产程。如果胎儿缺氧则肯定不适合无痛分娩，而应尽快剖宫产结束分娩。宫腔内感染也要尽快剖宫产结束分娩。

60无痛分娩与哺乳：目前常用的分娩镇痛药物用量小，通过胎盘很少，且药物都可以很快在体内代谢和排出，对哺乳没有影响。事实上剖宫产麻醉用药量比无痛分娩大好几倍，对婴儿哺乳也没有影响。

61什么时候是最佳镇痛时机普遍观念：宫口开大3cm时实施镇痛最好，过早有使潜伏期延长之顾虑，过晚则失去意义。最有争议的疑问是潜伏期给予硬膜外镇痛可能会减弱宫缩、减慢宫口扩张速率、出现产程延长甚至产程停滞现象。宫口开大5-6cm，乃至10厘米再镇痛？还需要镇痛吗？？？

62分娩镇痛时机第一产程活跃期分娩镇痛潜伏期分娩镇痛

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64可行走硬膜外？理论上分娩过程产妇采取直立位或行走有利于胎儿的娩出。但临床实践却发现没有实际意义，只是片面追求宣传效果：必须有人陪护，助产士往往无暇顾及；产妇身上连有生命体征监护仪、胎心宫缩监护仪（甚至内监护）、开放静脉输液等影响行走。

65国内外发表有关分娩镇痛论文2189281

66对分娩镇痛研究文章的思考产科医生与麻醉医生关于分娩镇痛副作用的描述差异较大，可能与观点和研究的方法不同有关。许多文章有未用任何镇痛措施的对照组，方法为随机对照，但分娩镇痛是为有这种要求的产妇实施的，并非随机的，这就存在选择性偏倚的问题，即入选的产妇本身情况存在差异。

67分娩镇痛率美国、英国达85%以上;法国、匈牙利和西班牙达35%～75%澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡和瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10%～35%;发达国家的剖宫产率为10%～20%。我国的分娩镇痛率不足1%，但剖宫产率却高达50%。资料：北京和睦家80%、北大妇产儿童医院45-50%、北京妇产医院30%。？？

68分娩镇痛率影响因素（1）孕产妇及家属对分娩镇痛的认知程度和受教育水平。孕妇主动要求者少。（2）产科医生和助产士对分娩镇痛的认可和接受程度。产科医生对孕妇的指导不够充分详细，医患双方担心麻醉对母儿的影响，（3）麻醉科积极开展新业务的热情和参与意识。人力资源不足。（4）在我国某些地区，费用也是突出的问题。产科医生、助产士和孕产妇接触最多，她们的态度是影响分娩镇痛率的关键因素！。

69开展分娩镇痛工作的思考分娩镇痛是一个多学科交融的课题，麻醉医生应了解分娩的知识，产科大夫、助产士应懂得麻醉的内容，三者需密切的沟通与配合，应用新药、新技术，分娩镇痛将会有更好的发展前景。

70孕妇学校孕妇学校应常规设定无痛分娩课程。告知所有孕妇关于无痛分娩的利与弊，使孕妇充分了解有关知识。没有参加过孕期学校学习的孕妇临产时，医生和助产士应在孕妇待产过程中进行耐心解释，使其对分娩镇痛技术有一个比较全面客观的了解。

71西南医院无痛分娩预案目的：确保无痛分娩实施的有效性、及时性及安全性。要求：1.麻醉前产妇至少禁食6小时。2.产房护士应在第一产程开始5分钟内通知麻醉科。3.若无急诊手术，麻醉医师应在接到通知后15分钟内到达；若有急诊手术，麻醉医师应在接到通知后30分钟内到达。4.分娩后若无恶心呕吐等可于6小时后进食。分娩后去枕平卧24小时。禁忌证：同硬膜外穿刺术以及蛛网膜下腔穿刺术。实施步骤：麻醉前准备：1.1评估产妇情况及了解胎儿情况，产妇及其家属应在麻醉同意书上签字。1.2建立静脉通道。1.3检查抢救及复苏设备、器具及药品：麻醉呼吸机、喉镜、气管导管、吸引装置、麻黄素等。1.4对产妇进行血压、心电图监测以及胎心监测。

72采用CSE方式镇痛2.1以腰3-4间隙为穿刺点行硬加腰穿刺。2.2于蛛网膜下腔注射芬太尼25μg与罗哌卡因2-4mg2.3在硬膜外腔中置管并连接微量输液泵，输液泵中配有芬太尼（2μg/ml）与罗哌卡因（0.5--1mg/ml）50ml。单次5ml，锁定15分钟。2.4麻醉医师观察30分钟后，若效果确切则交班予产房护士，余下工作由产房护士完成。调节给药3.1若产程在3小时之内则无需添加任何麻醉镇痛性药物。3.2若产程超过3小时，则于3小时后调节输液泵12ml/h从硬膜外腔给药。分娩结束后，由产房护士通知麻醉医师取回微量输液泵。

73获知分娩镇痛的途径朋友介绍医护人员的介绍，孕妇学校的宣传。媒体宣传，报刊杂志等。

74组织管理模式产科与麻醉科合作管理24小时实行分娩镇痛建立分娩常规

75无痛分娩相关思考题：为什么说无痛分娩是产科学发展的一个必然趋势？笑气吸入分娩的优缺点各有哪些？硬膜外自控镇痛分娩的优缺点各有哪些？无痛分娩与产力、助产器械应用率、母婴安全的关系怎样？分娩疼痛的危害有哪些？硬膜外自控镇痛分娩常用药物有哪些？硬膜外自控镇痛常见风险有哪些？

76谢谢您的关注